副神經微血管減壓術治療痙攣性斜頸效果及安全性分析

華春暉,劉春,薛泳華,李心遠

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

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副神經微血管減壓術治療痙攣性斜頸效果及安全性分析

華春暉,劉春,薛泳華,李心遠

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

目的 觀察副神經微血管減壓術治療痙攣性斜頸的效果及安全性。方法 痙攣性斜頸患者24例，行副神經微血管減壓術治療，術后第6個月評估手術效果及并發癥發生情況。結果 術后隨訪(9.5±1.7)個月，手術總有效率為70.8%。隨訪期間無復發病例。旋轉型和側屈型痙攣性斜頸的總有效率均高于混合型(P均<0.05)，而不同病情分級之間的手術總有效率無顯著性差異(P>0.05)。術后出現頸肩部麻木7例、肩痛4例、發熱1例，未見吞咽困難、頭頸無力等并發癥。結論 副神經微血管減壓術治療痙攣性斜頸緩解率高，并發癥少。

痙攣性斜頸；副神經微血管減壓術；手術療效；并發癥

痙攣性斜頸是因中樞神經系統異常興奮所致支配區域肌肉持續性痙攣性收縮，表現為頭頸部向一側扭轉，導致多動癥狀和異常姿勢[1～3]。目前，痙攣性斜頸常規保守治療效果不佳，多數需采用手術治療[4,5]。2014年1月～2015年6月，我院對24例痙攣性斜頸患者采用副神經血管減壓術治療?，F將手術效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同仁醫院神經外科同期收治的痙攣性斜頸患者24例，男11例、女13例，年齡(43.6±5.7)歲，病程(58.6±10.4)個月；均存在不同程度頸部肌肉不自主痙攣，無全身性肌張力障礙，后天發??；隱匿起病17例，可疑誘因7例；病情分級：輕型13例，重型11例；臨床分型：旋轉型8例，側屈型10例，混合型6例；有痙攣肌肉手術史12例，肉毒素治療史19例。

1.2 術前檢查方法 入院后完善病史，進行以神經系統和頸背部肌肉張力和壓痛情況為主的全身體格檢查。同時，常規頸部X線、CT或MRI檢查，排除占位性病變和嚴重頸椎疾病，行頸部肌電圖檢查明確責任肌肉。

1.3 手術方法 采取側臥位，于乙狀竇后直切口開顱，骨窗約2 cm×3 cm；倒T形剪開硬腦膜釋放腦脊液，探查第9、10、11顱神經。術中發現13例小腦后下動脈從椎動脈發出后穿過并嚴重壓迫副神經，6例小腦后下動脈與椎動脈從前方壓迫第11顱神經及其入腦干部分。認真剝離神經與血管間壓迫，移出責任血管；用柔軟的滌綸棉夾在神經與責任血管之間，使其充分地松解和減壓。5例小腦后下動脈從副神經束支穿過并嚴重壓迫神經。由于神經束支對血管減壓造成影響，且電刺激時發現該神經束支與痙攣的斜方肌及胸鎖乳突肌有關，故在切斷神經束支后再行神經血管減壓術。術中采用電生理監測技術對斜方肌和胸鎖乳突肌進行運動誘發電位實時監測，觀察神經減壓前后斜方肌和胸鎖乳突肌運動誘發電位的峰值和潛伏期，指導手術操作。

1.4 療效評估 術后第6個月評估頸部姿態異常的緩解及恢復程度，將手術效果分為4級。痊愈：頸部姿勢和活動完全正常，可進行正常工作、生活和學習；顯效：有輕度的頸部姿態異常，勞累或緊張時加重；進步：斜頸癥狀有所改善，但仍有較明顯的頸部姿勢異常；無效：斜頸癥狀無改善甚至較術前加重。痊愈、顯效、進步均為有效。

1.5 統計學方法 采用SAS8.2統計軟件。計數資料比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效 術后隨訪(9.5±1.7)個月，痊愈2例，顯效6例，進步9例，無效7例，總有效率為70.8%。隨訪期間無復發病例。旋轉型和側屈型痙攣性斜頸的總有效率分別為87.5%、90.0%，高于混合型痙攣性斜頸的16.7%(P均<0.05)；輕型和重型痙攣性斜頸的總有效率分別為76.9%、63.6%，P>0.05。

2.2 術后并發癥 術后出現頸肩部麻木7例、肩痛4例，隨訪期間均明顯緩解；術后發熱1例，考慮為顱內感染，采用廣譜三代頭孢菌素經驗性治療，并行腰椎穿刺2次后治愈。未見吞咽困難、頭頸無力等并發癥。

3 討論

痙攣性斜頸屬于錐體外系疾病，患病率約為15/30萬，發病后病情進展較為緩慢，少數患者可能自愈。該病雖無致死性，但對患者的身心造成極大傷害[6,7]。痙攣性斜頸在發病的早期通常表現為隱匿性的牽引和拉伸感覺，之后逐漸演變為頭部扭轉障礙，且合并陣攣性抽動。一旦發展為慢性，患者不僅可出現肌肉肥大、纖維化及軟組織攣縮性發展，而且可出現腦膜增厚和頸椎改變。肉毒素局部注射治療的短期療效較為明顯，但極易復發，反復注射將因出現抗體而失效。目前，臨床普遍的認識是對于保守治療半年以上無效者，主張外科手術介入治療；但也有學者認為對于無明顯手術禁忌者，也可早期直接選擇手術治療[8]。理想的痙攣性斜頸手術方法要求既能恢復頭頸部的正常運動，又能保全頸部正常運動功能。但是，目前常用的術式主要為痙攣性肌肉切除、支配痙攣性肌肉的神經切除以及選擇性肌肉和神經切除，術后多數患者存在不同程度的聳肩無力、頭頸無力及雙臂外展受限等后遺癥；嚴重者可出現頸部支撐困難，影響膈肌運動，從而造成呼吸困難[9,10]。

神經微血管減壓術是一種較為成熟的術式，現已證明其在三叉神經痛領域可獲得理想的治療效果。副神經微血管減壓術應用于痙攣性斜頸主要源自Jannetta理論，該觀點認為長時間血管壓迫神經可導致軸突脫髓鞘，進而神經出現異位放電，增強反射弧的功能，從而引起頸肌張力增高[11]。手術的目的是解除血管壓迫，恢復神經的正常解剖狀態。本組患者，總有效率達70.8%，且術后6個月內無復發病例。微血管壓迫的病理狀態是存在的，故副神經微血管減壓術的效果也是肯定的。與頸部扭轉受限程度相比，頸部肌肉痙攣與否是一個更為重要的術后緩解評價指標。進一步分析發現，旋轉型和側屈型痙攣性斜頸的總有效率明顯高于混合型痙攣性斜頸，考慮主要與病情嚴重程度不同有關。但本研究未發現不同病情分級之間的手術療效差異，可能與樣本量較少有關。

在手術安全方面，術后部分患者出現頸肩部麻木、肩痛，隨訪期間均明顯緩解。術后發熱經抗生素和腰椎穿刺治療后治愈，均無吞咽困難、頭頸無力等并發癥。雖然副神經微血管減壓術無神經、肌肉切斷術后所致嚴重神經功能障礙，但我們認為仍需嚴格掌握手術適應證，術中尤其要重視對神經束支及血管的分離和保護，避免發生任何的手術風險與并發癥；如果減壓效果不佳，需再行選擇肌肉和神經切斷手術[12,13]。

綜上所述，副神經微血管減壓術治療痙攣性斜頸緩解率高，并發癥少，是一種行之有效的手術方法。但是，由于痙攣性斜頸的病因機制尚未完全闡明，應用此種術式治療需非常慎重；且本研究樣本量較少，隨訪期尚短，其遠期療效尚需積累樣本進一步隨訪證實。

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李心遠(E-mail: bivine@163.com )

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.035

R322.8

B

1002-266X(2016)38-0095-02

2016-03-23)