簡化側后方入路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

王濤，馬曉春，任躍兵

(東營市人民醫院，山東東營257000)

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簡化側后方入路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察

王濤，馬曉春，任躍兵

(東營市人民醫院，山東東營257000)

目的 評估簡化側后方入路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效。方法 采用簡化側后方入路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥73例，術前、術后行VAS、功能障礙指數(ODI)評估，使用改良Macnab療效評定標準評估手術療效。結果 術后第1周及1、3個月的VAS分別為(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均顯著低于術前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。術后第1周及1、3個月的ODI分別為30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均顯著低于術前的78.2±16.6(P均<0.01)。術后第3個月評價療效為優45例、良24例、可3例、差1例，優良率94.5%。術后3周內有2例因下肢疼痛緩解不滿意再次行椎板間開窗手術，1例術后第2天發生灼性神經痛，經對癥處理緩解。結論 簡化側后方入路椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效可靠。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；側后方入路；近期療效

近年來，隨著微創脊柱外科技術的發展，對腰椎間盤突出癥的手術治療趨于微創化，并取得了良好的臨床療效。1998年Yeung等[1]首創YESS技術，2002年Hoogland等[2]在YESS技術基礎上提出TESSYS技術，使椎間孔鏡技術走向成熟，明顯提高了療效。目前，椎間孔鏡技術常采用兩種入路，包括側后方入路(經椎間孔及Cambin三角)、椎板間入路。我院自2015年1～11月應用Spinendos椎間孔鏡工作系統采用簡化的側后方入路治療腰椎間盤突出癥73例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取東營市人民醫院同期收治的腰椎間盤突出癥患者73例，男42例，女31例；年齡25～72歲，平均47.23歲。突出位于L2/3節段2例，L4/5節段45例，L5/S1節段26例；突出類型為旁側型31例，旁中央型22例，中央型9例，極外側型11例。患者均無椎間盤鈣化及椎管狹窄，無腰椎不穩，經正規保守治療效果不佳，排除L5/S1節段高髂嵴者及髓核重度游離者。

1.2 手術方法 以L4/5、L5/S1節段椎間盤突出為例：患者俯臥于弓形架，C型臂透視定位責任椎間隙并做體表標記。穿刺點于棘突患側旁開12～15 cm，極外側型突出旁開8～10 cm，根據椎間盤突出方向頭傾15°～30°。常規碘酊+酒精消毒術區，鋪無菌單，貼護皮膜，1%利多卡因局部浸潤麻醉。先用22 G穿刺針穿刺至關節突關節，C型臂透視位置滿意，0.5%利多卡因關節突周圍麻醉，退針過程中1%利多卡因局部浸潤麻醉。再次穿刺進入椎間盤，注入亞甲藍溶液1 mL。更換18 G穿刺針穿刺，觸及關節突時稍退針，抬高針尾緊貼關節突外緣進入椎間孔(極外側型進入Cambin三角)。C型臂透視，正位穿刺針尖位于椎弓根內側緣連線，側位穿刺針尖位于椎間隙后緣或下一椎體的后上緣，極外側型針尖正位位于椎弓根中點連線，側位位于椎間隙后緣。拔出針芯，放入導絲，退出穿刺針。沿導絲做長約0.7 cm皮膚切口，止血鉗分離皮下軟組織及筋膜。用直徑5.0 mm錐形導桿順導絲推至關節突，撤出導絲，錘擊導桿使其進入椎間孔(極外側型不需錘擊)，C型臂透視見位置滿意。將直徑7.5 mm斜面工作套管順導桿推至椎間孔內緣，如進入椎間孔困難可撤出導桿。使用直徑6.5 mm環鋸切除部分上關節突擴大椎間孔，最大可使用直徑7.5 mm環鋸擴大椎間孔，但須將工作套管更換為直徑8.5 mm的保護套管。安置鏡頭、連接成像系統，生理鹽水持續灌注沖洗，鏡下使用雙極射頻止血、清理脂肪組織。顯露突出椎間盤及脫出的髓核組織，摘除脫出的髓核組織。雙極射頻切開纖維環，調整工作通道方向以摘除椎間盤后方變性的髓核組織，清楚顯露神經根并確定神經根自由波動。雙極射頻止血，修復纖維環。操作區注入得寶松1 mL，撤出工作套管，縫合1針。術后臥床24～48 h，戴腰圍適當行走，1個月內注意休息；3個月后恢復正常工作及生活，避免彎腰久坐，避免不正確勞動姿勢。

1.3 療效評價方法 分別于術前及術后第1周、1個月、3個月，對患者行疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評定。術后第3個月，應用改良Macnab標準評價患者的臨床療效，分為優、良、可、差[3]。

2 結果

本組患者手術時間為50～110(70.2±18.2)min，術中出血量10～20 mL，住院時間為5～14(6.5±2.9)d，均未發生神經損傷、血管損傷、硬脊膜破裂、腸管損傷及椎間盤炎等并發癥。1例極外側型突出患者術后發生灼性神經痛，給予1%利多卡因2 mL+得寶松1 mL神經根封閉后癥狀緩解。1例術后效果差，術后第5天再行椎板間開窗手術，術中證實有游離髓核組織殘余。1例出院后第6天再次出現下肢放射痛，給予止痛、脫水、激素、營養神經等治療后癥狀減輕，但患者仍對疼痛不耐受，再次行椎板間開窗手術，證實為神經根水腫，術后臥床2周，癥狀逐漸緩解。另有6例術后第4天～2周出現不同程度癥狀反復，給予對癥處理，2～6周后癥狀完全緩解。

術后第1周及1、3個月VAS分別為(3.0±0.8)、(2.3±0.6)、(2.0±0.5)分，均顯著低于術前的(8.0±1.4)分(P均<0.01)。術后第1周及1、3個月的ODI指數分別為30.2±9.2、14.3±4.4、13.8±7.3，均顯著低于術前的78.2±16.6(P均<0.01)。術后第3個月評價療效，優45例、良24例、可3例，差1例，優良率94.5%。

3 討論

經皮椎間孔鏡技術是目前治療腰椎間盤突出癥最為微創的手術，對脊柱后方結構的破壞程度輕微，很大程度上保留了脊柱的生理學功能，不會嚴重破壞脊柱的生物力學穩定狀態，患者可早期下床鍛煉，病情恢復較快。目前最常采用的技術是TESSYS技術，先將穿刺針穿至下位椎上關節突的前下緣，逐級擴張，利用環鋸逐級切除上關節突的部分骨質以擴大椎間孔。有研究表明，采用外直徑7.5 mm的環鋸對腰椎間孔進行擴大成形，不破壞關節突的關節面及關節囊結構，不影響腰椎穩定性[4]。但此技術需要精確的穿刺，以避免切除過多的關節突導致腰椎不穩定，學習曲線陡峭。另外，切除部分關節突畢竟破壞了關節突結構的完整性，是否會在腰部外傷或特殊體位的情況下容易發生關節突骨折，目前尚無相關研究。本組病例所用技術與TESSYS技術有所不同，穿刺點更靠外，穿刺針緊貼關節突外緣進入椎管達到靶點，直接選用直徑5 mm錐形導桿順導絲進入后安裝工作套管。對于腰椎間孔足夠大的患者不必切除上關節突骨質，將工作套管經椎間孔推入椎管內；對于腰椎間孔狹小、推入工作通道困難者，可撤出錐形擴張器，在工作套管保護下應用內徑6.5 mm的環鋸切除少量上關節突骨折，即可滿足大部分手術需要；或者使用鏡下磨鉆擴大椎間孔，鏡下磨鉆在手術安全及患者體驗方面較環鋸更具優勢。本組病例中未切除上關節突骨質32例，占43.8%。因此，本研究所采用的技術步驟簡化，透視次數少，對關節突的破壞小，學習曲線下降。

周躍等[5]將極外側型腰椎間盤突出癥分為椎間孔內型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。本組11例極外側型中Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，均為L4/5節段，手術優良率100%。其中，1例術后第1天發生L4神經根支配區痛覺過敏和灼樣神經痛，給予消炎鎮痛效果不佳，于術后第7天行神經根封閉癥狀緩解。本組首例患者于棘突旁開6 cm進行穿刺，置入錐形擴張器時出現嚴重的出口根刺激癥狀，造成手術操作困難；隨后的病例均旁開8～10 cm進行穿刺，未再出現上述情況。于棘突旁開8～10 cm進行穿刺，并緊貼關節突外緣到達椎間盤后緣可有效避開出口根；工作通道放置成功后，通過調整工作通道及鏡頭的方向可同時清楚地顯示椎間孔外及椎間孔內區域。因此，對于L4/5極外側型突出，應用側后方椎間孔鏡技術避免了傳統手術創傷大、破壞腰椎穩定性等缺點，是一種值得推廣的手術方法。

本組有7例術后第4天～2周再次出現不同程度下肢疼痛不適。其中，1例因不能耐受疼痛再次行椎板間開窗手術，術中見神經根明顯充血、水腫、緊張，未見殘余髓核組織及突出復發；其余6例經對癥處理下肢疼痛均緩解。最新研究表明，單純神經受到機械壓迫時僅表現為麻木，而無疼痛；因此，化學炎癥刺激是導致腰腿疼痛的重要因素[6]。突出的髓核不僅能自身產生炎性因子刺激神經根，而且可以誘導受壓神經根內的炎性因子及其合成酶的表達[7]。有學者發現，髓核壓迫2周后神經節內的TNF-α表達明顯升高[8]；Wei等[9]亦發現,髓核壓迫1周后，神經節內環氧化酶2、一氧化氮合酶表達明顯升高。進一步證明，神經根內的炎癥水平是造成腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的機制之一。筆者認為，椎間孔鏡手術將突出髓核摘除解除了神經根壓迫，持續沖洗將神經根周圍炎性因子清除，術后下肢疼痛即刻緩解，但神經根內的炎癥不能被立即清除。隨著局部創面水腫對神經根形成新的刺激，將進一步加重神經根的炎性水腫。對于部分神經根管相對狹窄的的患者，神經根局部壓力增高，導致術后癥狀復發。因此，術中將髓核徹底摘除后，應使用雙極射頻刀頭仔細處理殘余髓核及隆起的纖維環，使之平整，避免隨后的水腫對神經根的刺激。對存在上關節突增生者，應使用環鋸或鏡下磨鉆去除部分上關節突內側緣，咬除關節突部的黃韌帶，充分減壓神經根，從而減少神經根水腫導致術后癥狀反復的概率。

椎間孔鏡術后有一定復發率，且易術后早期復發。其原因包括椎間隙退變、髓核摘除不足、術后患者未遵醫囑活動過度等。因此，我們認為椎間孔鏡手術雖是微創手術，但術后不應過早、過多活動，1個月內應多臥床，3個月內堅持側身起床，嚴格佩戴腰圍，控制腰部活動，減少早期復發的概率；術中將突出髓核摘除后，應調整工作通道的方向盡量將椎間隙后方變性的髓核去除；術后1個月以上再次出現下肢癥狀應首先考慮復發，不應首先考慮神經根水腫的問題。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.024

R681.5

B

1002-266X(2016)38-0068-03

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