以單純咳嗽為表現的胃食管反流病1例并文獻復習

方　圓

(九江學院附屬醫院消化內科，江西 九江 332000)

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以單純咳嗽為表現的胃食管反流病1例并文獻復習

方圓

(九江學院附屬醫院消化內科，江西 九江 332000)

摘要：目的探討高分辨率食管測壓(HRM)聯合24 h pH測定在以食管外癥狀為表現的胃食管反流病(GERD)的診斷價值。方法回顧分析1例以咳嗽為主訴的GERD患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果HRM顯示食管下括約肌壓力正常，濕咽時40%食管體部小缺損弱蠕動，食管上括約肌靜息壓力偏低,診斷為食管體部弱蠕動； 24 h pH測定診斷為食管病理性酸反流。予以質子泵抑制劑及促動力藥物治療2周后隨訪，患者自覺咳嗽癥狀有所緩解，服藥4周后患者咳嗽癥狀完全消失。結論以食管外癥狀為表現的GERD易被誤診，HRM聯合24 h pH阻抗測定可對其進行確診，并可為療效判定提供客觀依據。

關鍵詞：胃食管反流病; 高分辨率食管測壓； 阻抗測定； 診斷； 咳嗽

胃食管反流病(GERD)是指胃內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管臨近的組織損害。胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸及其他胃內容物反流入食管,導致以咳嗽為突出表現的綜合征。GERC是GERD的一種特殊的類型，也是慢性咳嗽常見病因之一，占慢性咳嗽的20%～41%[1-2]。相比于其他病因引起的咳嗽,GERC在特征和時相上無明顯特異性,而且75%的患者以咳嗽為唯一表現，無反酸和燒心等典型反流癥狀[3]，故易被誤診誤治。本研究采用高分辨率食管測壓(HRM)聯合24 h pH測定，對單純以咳嗽為主訴的GERD患者進行診斷，將其診治經過報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，78歲，因反復咳嗽8個月余于2014年11月8日收住九江學院附屬醫院。平素體健，無高血壓、糖尿病病史，無慢性支氣管炎病史，無吸煙及飲酒史。臨床表現：發作性干咳伴少量黏痰，白天為重，入睡后較少，每次持續數分鐘，伴咽喉癢感，無胸痛，無燒心、反酸，無反食、嘔吐，無發熱、咯血。血常規、血沉、自身免疫抗體譜、T細胞斑點試驗、多次痰培養均未見異常。胸部CT支氣管鏡檢查未見明顯異常。未行電子胃鏡及上消化道鋇餐檢查。

1.224 h pH測定及HRM

1.2.1儀器

儀器均由美國SSI公司提供：高分辨率食管測壓系統(高分辨率食管動力學測壓軟件，分析軟件，食管動力測壓電極，食管電極防護套)，壓力校準艙；專用溫度校準容器;pH阻抗測試儀。

1.2.2檢查方法

患者監測前及檢查過程中未使用抑酸及促動力藥物，檢查前禁食水6 h以上。行HRM顯示靜息狀態上食管括約肌壓力偏低，下食管括約肌壓力正常，松弛良好(見封四圖1);行10次液體吞咽，根據2012版芝加哥標準判定4次食管體部小缺損弱蠕動。24 h pH值測定監測到的總反流時間為1 h 16 min，反流次數為117次，其中直立時106次。大于5 min的長反流次數為2次，最長反流時間為10 min，均為直立時發生。DeMeester評分為21.2判定為食管病理性酸反流(評分小于14.2診斷為生理性酸反流)。72.7%酸及61.9%弱酸反流至食管近端，咳嗽癥狀與酸反流的癥狀相關指數(SAP)為99.6%，與弱酸反流SAP為96.8%(SAP≤95%則認為癥狀與反流無關)。診斷：食管體部弱蠕動及GERD。

1.3治療經過及結果

患者在多家醫院予以抗炎、化痰、抗敏等治療效果不佳，未予質子泵抑制劑(PPI)及促進消化道動力治療。經HRM及24 h pH測定診斷為食管體部弱動及GERD后予質子泵抑制劑及促動力藥物治療2周，患者自覺咳嗽癥狀有所緩解，服藥4周后患者咳嗽癥狀完全消失。復查24 h pH阻抗測定監測到的總反流時間為20 s，反流次數為3次，其中直立時2次，臥位時1次。大于5 min的長反流次數為0次，最長反流時間為10 s，為直立時發生。DeMeester評分為1.2判定為食管生理性酸反流，監測過程中患者未記錄到咳嗽。

2討論

正常人可存在胃食管反流，但依賴食管下括約肌的屏障作用、食管的繼發性蠕動及食管黏膜的抗酸屏障作用，因而平時無反流癥狀，亦不會引起食管黏膜的損害。當上述機制出現障礙時，胃內容物反流至食管可引起燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛或咽下困難等癥狀，行消化內鏡可見食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍等改變即可診斷為GERD。但本例患者消化道癥狀缺如，僅表現為咳嗽，多次行抗炎、止咳、化痰治療收效甚微。有經驗的呼吸科醫師針對久治不愈的慢性咳嗽會考慮到GERD，但僅憑借患者癥狀仍無法明確診斷，特別是當行內鏡檢查亦為陰性時，診斷依據更加不足。

診斷性PPI治療是一個診斷依據，但一般需治療 2～4 周方可起效,3 個月為一療程，癥狀無明顯改善者療程會更長[4]。且藥物治療往往通過抑制胃酸分泌或促進胃排空來減少胃內容物向食管的反流,并不能修復食管本身存在的結構和功能異常引起的氣道損害。如本例患者食管測壓反映食管上括約肌靜息壓力低，使反流的胃內容物極易達到咽喉部，導致呼吸道癥狀，藥物治療無法提高括約肌壓力。因此，理論上藥物抗反流治療不能根治GERC,停藥后也可能容易復發，療效存在不確定性，且抗反流藥物對 20%的 GERC 無效[5]，故診斷性治療失敗也不能完全排除 GERC,仍需進一步檢查明確診斷。

HRM聯合24 h pH阻抗監測是目前較先進的 GERC 診斷手段。HRM是直觀和準確的固態測壓方法，可實現全段食管收縮功能的實時同步監測，能夠更清晰、更生動地描述從咽到胃部的食管運動功能。食管體部動力異常與GERD 的發病相關聯，食管動力低下與食管的前向性推送損害相關聯[6]。Richter[7]認為老年人易患GERD的生理和病理特點是食管肌群的萎縮導致食管運動功能低下，可以有或無LES壓力低下。本例患者HRM顯示食管下括約肌壓力正常，濕咽時40%食管體部小缺損弱蠕動，與上述研究相符。食管上括約肌靜息壓力偏低，是反流物易導致氣道癥狀的病理改變。

24 h pH阻抗技術通過監測阻抗值變化判斷反流物性質(是氣體、固體、液體還是混合物),同時明確反流物的運動方向,結合同步pH監測可以區分酸性及非酸性反流,并可精確分析咳嗽與反流事件有無相關性,為傳統監測所不能及。本例患者24 h pH值阻抗測定DeMeester評分為21.2，提示為食管病理性酸反流?？人园Y狀與酸反流的癥狀相關指數(SAP)為99.6%，與弱酸反流SAP為96.8%提示咳嗽癥狀與酸反流及弱酸反流有關。監測到的總反流時間為1 h 16 min，反流次數為117次，其中直立時106次；大于5 min的長反流次數為2次，最長反流時間為10 min，均為直立時發生，表明單純下食管括約肌低壓僅在臥位失去重力的作用下出現酸暴露時間的延長,而食管蠕動功能異常則由于酸反流后食管的廓清能力下降使得患者在立位時亦出現顯著增高的異常酸反流[8]。pH<4持續5 min以上的長反流次數及時間更能反映食管清除酸的能力。本例患者食管運動功能障礙而使長反流時間明顯延長，并且直立位食管酸清除能力受損更為嚴重,提示GERD酸廓清功能障礙主要來自食管蠕動功能下降而不是下食管括約肌低壓[9]。

綜上所述，以單純咳嗽為癥狀的GERD，特別是內鏡陰性并且診斷性PPI治療無效的患者，HRM聯合24 h pH 阻抗監測可以明確其是否存在食管動力障礙及病理性酸反流，咳嗽癥狀與反流有無相關性，為診斷以單純咳嗽為表現的GERD提供客觀依據。

參考文獻：

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[2]Smith J A,Abdulqawi R,Houghton L A.GERD-related cough pathophysiology and diagnostic approach[J].Curr Gastroenterol Rep,2011,13(3):247-256.

[3]Sirim D,Dupont L,Blondeau K,et al.Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure,pH,and impedance monitoring[J].Gut,2005,54(4):452-454.

[4]李真,李延青.2013國際胃食管反流病診斷和管理指南解讀[J].中國醫學前沿雜志，2013，5(5)：57-59.

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[7]Richter J E.Gastroesophageal reflux disease in the older patient presentation treatment and complications[J].Am J Gastroenterol,2000,95(2):368-373.

[8]湯欣，張枚.胃食管反流病的食管動力障礙研究[J].實用醫學雜志,2009,25(3):402-404.

[9]Fox M R，Bredenoord A J.Oephageal high-resolution manometry：moving from reserch into clinical practice[J].Gut,2008,57(3)：405-423.

(責任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-02-28

中圖分類號：R571

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0016-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.005