基于分級(jí)診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革分析

山西省孝義市人民醫(yī)院（032300）王海峰

我國醫(yī)療體系中推行分級(jí)診療是符合我國醫(yī)療改革現(xiàn)狀的，也是健全我國醫(yī)療分診服務(wù)當(dāng)務(wù)之急[1]。因此，必須在正確認(rèn)識(shí)我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的前提下，進(jìn)行分級(jí)診療的改革。其中，基層醫(yī)改由于起點(diǎn)低、醫(yī)療資源緊缺及浪費(fèi)現(xiàn)象共存，對(duì)患者就診造成不利。因此應(yīng)發(fā)揮好基層醫(yī)改的作用，增加基層醫(yī)療服務(wù)的正確利用，合理分流患者，達(dá)到解決看病難、看病貴的現(xiàn)狀。

1 制約分診診療服務(wù)發(fā)展的相關(guān)因素

對(duì)我國基層醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不利于建立及改善分級(jí)診療服務(wù)的因素主要包括五大內(nèi)容，即基層醫(yī)院首診制度欠缺、臨床全科醫(yī)生缺乏、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診制度欠缺、醫(yī)保政策引導(dǎo)力不足及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)薄弱。

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)薄弱 我國現(xiàn)有的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院。但是，隨著我國醫(yī)改的實(shí)施及深入，我國基層醫(yī)改發(fā)展緩慢，其中近幾年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人及診療人數(shù)有負(fù)增長趨勢(shì)[2]。有研究顯示，在2013年我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全國入院人數(shù)的22.4%；與2008年相比出現(xiàn)了下降趨勢(shì)（2008年為30.5%）；分析2013年與2008年的診療人次比重，2013年也存在下降情況。說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源有浪費(fèi)情況。也說明基層醫(yī)療在分流患者方面優(yōu)化情況不明顯，服務(wù)網(wǎng)較為薄弱，現(xiàn)狀無法實(shí)現(xiàn)有效的分級(jí)診療的目標(biāo)。

1.2 醫(yī)保政策引導(dǎo)力不足 對(duì)我國現(xiàn)有的醫(yī)保政策制度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有些地區(qū)，由于不同等級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的差額的差異較小，使部分患者無法形成激勵(lì)制度，出現(xiàn)部分患者在患常見病時(shí)選擇較大綜合性醫(yī)院就診而放棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此可見，各級(jí)醫(yī)院之間較小的醫(yī)保報(bào)銷比例差額，無法有效引導(dǎo)患者依據(jù)自己的病情，選擇合適等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)無法有效實(shí)現(xiàn)，加重了三級(jí)綜合醫(yī)院診療負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源浪費(fèi)，不利于分診醫(yī)療的實(shí)施。

1.3 基層醫(yī)院首診制度欠缺 隨著醫(yī)改的發(fā)展，我國的三級(jí)綜合醫(yī)院的制度及規(guī)模也在逐漸完善；但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診制度仍有問題?，F(xiàn)在患者絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)均在醫(yī)院完成，三級(jí)醫(yī)院約70%的診療服務(wù)是可以在基層的醫(yī)院完善的，但卻占用三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，造成三級(jí)醫(yī)院診療的擁擠及優(yōu)質(zhì)資源的浪費(fèi)，在一定程度上影響了疑難病患者的診治。由此可見，基層醫(yī)院未建立健全首診制度，導(dǎo)致患者無法分診治療，對(duì)于我國醫(yī)療改革造成一定阻礙。

1.4 臨床全科醫(yī)生缺乏 對(duì)我國臨床醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，我國全科醫(yī)師整體人數(shù)較少，依據(jù)國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中說明，至2020年為止要實(shí)現(xiàn)每萬城鄉(xiāng)人民至少有2～3位合格的全科醫(yī)生的計(jì)劃，和目標(biāo)相比我國現(xiàn)階段仍有25萬全科醫(yī)生的缺口；同時(shí)，在關(guān)注全科醫(yī)生人數(shù)不足的情況下需做好醫(yī)生自身醫(yī)療技術(shù)的提高。我國醫(yī)療人才培養(yǎng)存在質(zhì)量參差不齊、人才培養(yǎng)能力弱的問題。在臨床工作中不能勝任相關(guān)工作。我國全科醫(yī)師培養(yǎng)方式未完全規(guī)范，全科醫(yī)生側(cè)重于公共衛(wèi)生職能，使得其醫(yī)療服務(wù)水平不能保證。患者對(duì)全科醫(yī)師的信任度低，患者認(rèn)為一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差，從而選擇花費(fèi)較多時(shí)間及金錢去三級(jí)綜合性醫(yī)院就診。由此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者吸引力弱，導(dǎo)致患者更傾向于三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致分診醫(yī)療無法有效實(shí)施。

1.5 相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診制度欠缺 我國現(xiàn)有的大部分有效醫(yī)療資源均集中于綜合性的三級(jí)醫(yī)院；與之相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)相對(duì)落后，人才資源存在短缺現(xiàn)象。大醫(yī)院由于良好的工作環(huán)境，將較多的優(yōu)秀人才吸引，同時(shí)帶走大部分患者，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施較差，患者一般由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，極少數(shù)患者會(huì)從三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。因此我國現(xiàn)有的雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)更趨向于單項(xiàng)轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致此現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通不完善。

2 基于分級(jí)診療體系的基層醫(yī)療服務(wù)改革建議

根據(jù)我國分級(jí)診療體系中有關(guān)基層醫(yī)療體系存在的問題，提出以下針對(duì)性的改革建議。①建立不同等級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，促進(jìn)利益共同體的建成。三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)是不相同的。設(shè)置一個(gè)統(tǒng)一的利益協(xié)調(diào)體，使患者、醫(yī)務(wù)人員、政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益同化。將不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)楣餐w，促進(jìn)各醫(yī)療單位之間的合作。②增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)的能力。深化醫(yī)院改革。首先，應(yīng)健全基層醫(yī)療首診制度，其次，要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，加強(qiáng)對(duì)患者宣傳，正確認(rèn)識(shí)三級(jí)綜合性醫(yī)院是治療危重、疑難??；基層醫(yī)院是治療常見、多發(fā)病。政府在支持醫(yī)改中應(yīng)上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)分級(jí)診療體系的建立。③培養(yǎng)全科醫(yī)生，基層分級(jí)診療體系無法正常推行的原因之一就是全科醫(yī)生缺乏。因此，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，另外，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入，增加獎(jiǎng)勵(lì)措施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的提升及更多人才的引入。同時(shí)，加強(qiáng)基層及三級(jí)醫(yī)院人員的流動(dòng)，穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量及人才計(jì)劃。④建立雙向轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)雙向轉(zhuǎn)診制度，并嚴(yán)格實(shí)施。避免危重患者在基層醫(yī)院耽誤治療；減少常見多發(fā)病患者在三級(jí)醫(yī)院浪費(fèi)優(yōu)秀醫(yī)療資源。⑤利用醫(yī)保政策傾斜，促進(jìn)醫(yī)療有序進(jìn)展。不同等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)部門提供的服務(wù)不同，因此政府可適當(dāng)使用政策傾斜加大各層次機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例。政府可設(shè)立反向激勵(lì)系統(tǒng)，促進(jìn)大醫(yī)院對(duì)疑難病癥處理，增強(qiáng)基層醫(yī)療對(duì)一般疾病的診療；做好不同層級(jí)之間的銜接及補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)患者進(jìn)行有效分流，達(dá)到分級(jí)診療的目的。

3 結(jié)語

通過對(duì)我國醫(yī)療分級(jí)診療體系的分析，發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)存的基層醫(yī)療分診存在五個(gè)方面的問題，包括基層醫(yī)院首診制度欠缺、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制、臨床全科醫(yī)生缺乏、現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診制度欠缺、醫(yī)保政策引導(dǎo)力不足及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)薄弱。我國應(yīng)立足于醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，針對(duì)存在的問題進(jìn)行分析及處理，最終使我國分級(jí)診療體系更加完善，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，避免基層醫(yī)療資源的閑置及大型優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)有效分診、解決看病難看病貴的問題，使我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常健康發(fā)展。