膽道閉鎖腹腔鏡手術的研究進展

董 昆，董淳強，楊體泉

(廣西醫科大學第一附屬醫院小兒外科，廣西 南寧 530021)

膽道閉鎖腹腔鏡手術的研究進展

董 昆，董淳強，楊體泉

(廣西醫科大學第一附屬醫院小兒外科，廣西 南寧 530021)

Kasai肝門空腸吻合術是治療膽道閉鎖的經典術式，隨著小兒外科微創技術的發展，腹腔鏡Kasai手術成為一個新的研究熱點，因為Kasai手術的局部解剖操作直接影響術后的療效，對于膽道閉鎖的腔鏡手術仍然處于觀望和爭論之中。本文通過對現有腹腔鏡膽道閉鎖手術文獻的總結，從腔鏡手術的暴露、分離、止血、吻合、療效等幾方面進行分析，為膽道閉鎖微創手術的研究提供參考。

膽道閉鎖；腹腔鏡；肝門腸吻合術

膽道閉鎖是一種漸進性、炎癥性的膽道纖維化疾病，其發病率為1/15000～1/9000[1]，若不能得到及時有效治療，患兒多在1年左右因肝硬化肝功能衰竭而死亡。1959年Kasai首次報道肝門空腸吻合術(Kasai術)，使不可治愈型的膽道閉鎖患兒中1/3可以通過自體肝生存，并延長了部分患兒的生存時間得以接受肝移植手術，該術式成為膽道閉鎖經典的首選治療方法。在開放手術發展成熟的基礎上，各兒童中心逐漸嘗試腹腔鏡Kasai手術，2002年Estevse報道第1例腹腔鏡Kasai手術[2]，之后每年都有小樣本的病例報道，但是由于腹腔鏡技術的學習曲線較長、術后療效不確定使腹腔鏡Kasai手術很難被接受，甚至2007年國際小兒內鏡協會曾經禁止進行腹腔鏡肝門空腸吻合術應用于膽道閉鎖患兒[3]。近幾年小兒腹腔鏡技術的不斷成熟，不少中心仍然沒有放棄腹腔鏡膽道閉鎖手術而且獲得理想的手術療效。本文將各研究中的手術操作和經驗進行橫向的歸納總結。

1 腹腔鏡Kasai手術的操作改進

1.1 體位和暴露 平臥位是標準體位，根據術中情況可以適當調至適當的頭高腳低體位。可以將患兒置于床尾，術者站在床尾操作，可以減少操作疲勞，提高穩定性[4]。第1個穿刺器常采用肚臍部開放置入的方法，小腸側側吻合時也需要延長此臍部切口，之后兩個穿刺器分別位于第1個穿刺器的左右，第二助手可以通過第4個穿刺器進行輔助操作[5]。暴露是肝門精細解剖的基礎，Nathanson牽引器可以輔助肝前緣的抬起[6，7]，但是通過皮牽引的懸吊線牽引的應用更加廣泛，而且簡便，一般牽引于肝圓韌帶[8]，可以多次牽引，或者通過助手分離鉗牽引肝門部的動靜脈，利于肝門部纖維塊下緣的暴露和分離，方葉的懸吊牽引對于肝門部的暴露更加直接有效[9]。CO2氣腹壓力維持在8 mmHg，可酌情短暫提升至10 mmHg，流速0.5～1.0 L/min[10]。CO2氣體在手術過程中可能影響肝細胞的功能，Kos等通過動物實驗證實氣腹影響肝臟灌注而形成肝細胞損壞，但是在臨床研究中，即使腹腔鏡手術中PaCO2(50 mmHg)高于開放組(40.7 mmHg)，術后兩組肝功能的差異卻沒有統計學差異[11]。

1.2 肝門部解剖、纖維板裁剪和止血 早期腹腔鏡手術的難點在于不能像開放手術操作一樣進行穩定的分離和精準有效地按壓止血，而難以控制的止血可能影響術者對微膽管的保護，這也是腹腔鏡Kasai手術摒棄者提出的首要問題。根據開放手術中的經驗，手術中減少電凝對肝門部微膽管的灼傷是手術獲得有效膽汁引流的根本保證，在腹腔鏡中這一原則也貫徹始終。通過精細的鈍性分離、組織剪刀銳性分離，減少電灼的使用，血管結扎系統(Ligsure)在門靜脈分支離斷和肝門部纖維塊邊緣分離時的應用也可以減少電凝鉤對膽管的破壞[2]。甚至可以僅用剪刀銳性分離，完全不用電刀和超聲刀，防止微小膽管的損傷[8]。對于纖維板的裁剪，有的是緊貼肝被膜表面[12]，有的是按照開放手術進行纖維板擴大切除，擴大切除的范圍是左側通過解剖肝圓韌帶后方的門靜脈左支或肝左動脈分支入肝處，右側在門靜脈右支或肝右動脈入肝處，下界通過離斷門靜脈進入尾狀葉的分支后達到第4與第1肝段的交界面。完全切除病變的膽道纖維板和周圍的結締組織，在肝被膜表面的間隙中進行，但是“擴大切除纖維板法”需要將腸管深縫肝組織，這樣可能導致肝被膜下潛行的膽管損傷，Yamataka等對肝門部分離后的圓錐狀纖維塊橫斷進行改進，將切面深度略高于“擴大切除纖維板”術式的深度，保留周邊少量纖維板和結締組織。Arva等發現當纖維板炎癥趨于穩定后肝生存時間延長，說明保留纖維板在后期不會由于炎癥進展導致微膽管再次閉塞，保留的結締組織可以用于縫合，避免了肝表面無組織縫合的尷尬，其目的是不需要牽開動、靜脈，而且減少吻合面積，降低手術難度，同樣可以獲得很好膽汁排泄。纖維板裁剪后的止血是肝門部解剖的另一個難點，增加腔鏡紗布按壓時間、腎上腺素鹽水按壓可以解決絕大多數的肝門部滲血，因為腎上腺素鹽水可以選擇性地刺激血管壁收縮而不會封閉膽管[13]，不能為了完成腹腔鏡手術而冒著閉塞膽管的風險使用電凝對肝門部進行止血。年齡和病例的選擇也十分重要，對于>90 d的大齡患兒，由于肝臟增生嚴重，往往出現嚴重的肝門部內陷并被周圍突出的增生肝葉包裹，難以達到良好的暴露，其次肝硬化嚴重的患兒，肝門部周圍側支循環豐富，容易出血而且難以止血，很難獲得合適的肝纖維板斷面[9]。

1.3 肝腸Roux-en-Y吻合 由于嬰兒腹壁彈性大、腸系膜相對松弛，從臍部延長切口將小腸拖出進行切口外的吻合簡便而安全，成為小腸側側吻合的常規路入途徑，可以通過器械吻合提高吻合效率[14]。膽汁襻的長度仍有爭議，傳統的長度為35～40 cm[7，13，15]，理由是膽汁襻的長度足夠長，確保不會因腸襻過短而造成返流而引起術后膽管炎，因為膽管炎的發作，直接影響患兒的預后，也有不少學者認為由于小兒處于生長發育期，用過長的小腸重建膽道浪費小腸組織，而且可能在腹腔鏡觀察不細致情況下導致腸管的扭轉，經過對照分析較短的腸管沒有引起返流率的增加，所以保留8～15 cm的膽汁襻[2，16]。肝門空腸吻合是影響術后膽汁排泄的又一個重要因素。因為肝門部裁剪后沒有足夠的組織供縫線附著，是腔鏡吻合的一個難點。在經典的開放Kasai手術中，已經提到了對肝門部淺縫的要求，特別是在2、10點鐘正常膽管所應存在的位置，既要保證縫合不出現吻合口瘺，又不能深入肝實質而損傷可能潛在的微膽管[6，17，18]。而在實際操作時因為肝臟炎癥、腫脹，容易在縫合時撕裂被膜組織，要注意操作的穩定性和流暢性，縫合吻合口腸管一側時避免過厚，防止腸管內翻導致吻合口狹窄遮蓋斷面滲出膽汁[9]。

1.4 術后的治療 基于膽道閉鎖是免疫炎癥病變的病理改變，絕大多數中心除了熊去氧膽酸、抗生素、護肝藥、靜脈營養、輸血支持等應用以外，更注重激素沖擊治療，與開放手術相同，一般為4 mg/(kg·d)[15]，每3 d遞減或者應用1 w后減量。

2 手術療效

腹腔鏡手術爭議的最大焦點在于各中心獲得手術療效的差異性和高難度技術的重復性。在2002年Esteves報道腹腔鏡Kasai手術之后，不斷有小樣本病例的報道，認為腹腔鏡手術具有一定的可行性，2007年Dutta等回顧了10例病例，認為療效與開放手術沒有差異[19]；2010年，Liem報道認為改良腹腔鏡Kasai方法可以獲得一個較好的手術療效[12]，獲得60%的生存率。腹腔鏡的創傷小的特點是首選腹腔鏡治療的原因之一，腹腔鏡膽道探查在膽道閉鎖中的應用已經獲得肯定[20]，腹腔鏡手術的操作是否有利于減少肝移植分離粘連的難度這一優勢仍有爭議[21]，順天堂大學的移植團隊發現肝移植時腹腔鏡Kasai術后的患兒肝臟周圍粘連程度明顯低于開放手術，而香港大學瑪麗醫院分院統計經過開放或腔鏡Kasai手術的患兒進行肝移植的手術時間差異無統計學意義。隨著重復性手術的增加，質疑也逐漸增加，香港大學瑪麗醫院回顧分析1996～2005年的膽道閉鎖72例肝移植病例，統計了早期退黃失敗率，腹腔鏡手術為66.6%高于開放手術為38.5%[22]。歐洲小兒內鏡協會對腹腔鏡Kasai手術進行前瞻性研究，在進行12例手術后因治療效果極差便終止了這一計劃，腹腔鏡手術后6個月和2年無黃疸自體肝生存率僅為2%和1%，明顯低于開放手術病例[3]。近幾年仍有幾個中心認為腹腔鏡Kasai手術具有可行性，并開展了持續的研究。2013年李龍等通過前瞻性研究比較了開放手術與腹腔鏡kasai手術治療Ⅲ型膽道閉鎖的療效，腔鏡手術時間長于開放組(P< 0.05)，腔鏡組出血量少于開放組(P< 0.05)，腔鏡組進食時間較開放組早(P< 0.05)，而退黃率(腔鏡組43.18%，開放組51.06%)、住院時間、病死率、膽管炎發生率、術后肝功能等無統計學差異，但是腹腔鏡Kasai技術不成熟，對于膽道閉鎖病例要慎重選擇腹腔鏡方法。日本順天堂大學醫學中心支持腹腔鏡Kasai手術，將傳統手術、改良Kasai手術和腹腔鏡Kasai 手術進行分組對比黃疸清除率分別為46.2%、81.8%和100%，肝移植率為76.9%、19.2%和16.7%[17]。深圳兒童醫院報道25例腹腔鏡Kasai手術，退黃率56%[15]。我中心對14例腹腔鏡膽道閉鎖的初步研究獲得術后早期85.7%的退黃率(血清總膽紅素<20 μmol/L)[9]。

腹腔鏡Kasai手術需要術者豐富的開放Kasai手術經驗和熟練的腹腔鏡操作技術，經過10例左右手術時間可以減少約50%左右[15]，膽道閉鎖的手術治療具有一定特殊性，不能在術后短期內看到治療效果，而且膽道閉鎖的療效并不是由手術一個因素造成的，與患兒疾病個體差異、手術中分離吻合的每一個細節、術后的治療和膽管炎的防治有著密切的關系，膽道閉鎖的術者不僅要重視手術細節的改進，還要注意整個圍手術期的處理，腹腔鏡是只是一種手術手段，嚴格來說不算是一種手術術式的革新，其基本原則是要保證手術療效的前提下，給患者帶來更小的創傷和美觀的切口，理論上通過技術方法改進、特殊器械的輔助，腹腔鏡下的切除與重建手術可以達到開放手術相同的操作質量，所以腹腔鏡膽道閉鎖仍然是一個可以進行嘗試和研究的方向。

[1] Schreiber RA，Kleinman RE.Biliary atresia[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2002，35(1)：S6-11.

[2] Esteves E，Clemente NE，Ottaiano NM，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia[J].Pediatr Surg Int，2002，18(8)：737-740.

[3] Ure BM，Kuebler JF，Schukfeh N，et al.Survival with the native liver after laparoscopic versus conventional kasai portoenterostomy in infants with biliary atresia：a prospective trial[J].Ann Surg，2011，253(4)：826-830.

[4] Diao M，Li L，Cheng W.Initial experience of single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy using conventional instruments for correctable biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(6)：615-620.

[5] Yamataka A.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20(5)：481-486.

[6] Koga H，Miyano G，Takahashi T，et al.Laparoscopic portoenterostomy for uncorrectable biliary atresia using Kasai’s original technique[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21(3)：291-294.

[7] Chan KW，Lee KH，Mou JW，et al.The outcome of laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia in children[J].Pediatr Surg Int，2011，27(7)：671-674.

[8] 孫旭，李龍，葉茂，等.腹腔鏡與開放Kasai手術治療Ⅲ型膽道閉鎖療效的前瞻性對比研究[J].中華小兒外科雜志，2013，34(1)：22-25.

[9] 董淳強，董昆，張誠，等.保留肝門部纖維板和肝腸淺縫吻合在Kasai手術的應用[J].臨床小兒外科雜志，2016，15(1)：14-19.

[10]Nakamura H，Koga H，Cazares J，et al.Comprehensive assessment of prognosis after laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia[J].Pediatr Surg Int，2016，32(2)：109-112.

[11]Nakamura H，Koga H，Okazaki T，et al.Does pneumoperitoneum adversely affect growth，development and liver function in biliary atresia patients after laparoscopic portoenterostomy[J].Pediatr Surg Int，2015，31(1)：45-51.

[12]Liem NT，Son TN，Quynh TA，et al.Early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia[J].J Pediatr Surg，2010，45(8)：1665-1667.

[13]Verkade HJ，Bezerra JA，Davenport M，et al.Biliary atresia and other cholestatic childhood diseases：advances and future challenges[J].J Hepatol，2016，6：S0168-8278

[14]董昆，楊體泉，劉強，等.三角吻合術在小兒膽總管囊腫手術中的應用(附8例報告)[J].中華小兒外科雜志，2015，36(12)：946-947.

[15]Wang B，Feng Q，Ye X，et al.The experience and technique in laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(5)：350-353.

[16]Diao M，Li L，Cheng W.To drain or not to drain in Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts in the laparoscopic era：a prospective randomized study[J].J Pediatr Surg，2012，47(8)：1485-1489.

[17]Wada M，Nakamura H，Koga H，et al.Experience of treating biliary atresia with three types of portoenterostomy at a single institution：extended，modified Kasai，and laparoscopic modified Kasai[J].Pediatr Surg Int，2014，30(9)：863-870.

[18]董淳強，董昆，楊體泉.膽道閉鎖肝門腸吻合術手術改進的初步探討[J].中華小兒外科雜志，2016，37(1)：53-58.

[19]Dutta S，Woo R，Albanese CT.Minimal access portoenterostomy：advantages and disadvantages of standard laparoscopic and robotic techniques[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(2)：258-264.

[20]Huang L，Wang W，Liu G，et al.Laparoscopic cholecystocholangiography for diagnosis of prolonged jaundice in infants，experience of 144 cases[J].Pediatr Surg Int，2010，26(7)：711-715.

[21]Oetzmannv SC，Petersen C，Ure BM，et al.Laparoscopic versus conventional Kasai portoenterostomy does not facilitate subsequent liver transplantation in infants with biliary atresia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(4)：408-411.

[22]Wong KK，Chung PH，Chan KL，et al.Should open Kasai portoenterostomy be performed for biliary atresia in the era of laparoscopy[J].Pediatr Surg Int，2008，24(8)：931-933.

廣西衛生廳計劃課題(編號：桂衛Z2011331)

楊體泉，男，主任醫師，碩士生導師。中華醫學會小兒外科學會全國委員，廣西小兒外科學會主任委員。研究方向：膽道閉鎖診斷和治療模式的建立。

R657.4；R726

A

1672-6170(2016)04-0023-03

2016-06-01；

2016-06-05)