復(fù)雜肱骨髁間粉碎性骨折的臨床研究

嚴(yán)　謙,王金華,何　仿

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科,安徽 馬鞍山,243000)

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復(fù)雜肱骨髁間粉碎性骨折的臨床研究

嚴(yán)謙,王金華,何仿

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科,安徽 馬鞍山,243000)

關(guān)鍵詞:肱骨髁間粉碎性骨折; 內(nèi)固定手術(shù); 功能鍛煉; 優(yōu)良率

肱骨髁間粉碎性骨折是臨床上較少見的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)損傷，該種類型骨折絕大多數(shù)是遭受暴力撞擊所致，其癥狀表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛、畸形且伴隨軟組織高度腫脹，肘關(guān)節(jié)功能明顯受限[1],往往伴有神經(jīng)損傷。臨床治療中采用閉合復(fù)位操作難度大，開放式復(fù)位手術(shù)對于入路的選擇和內(nèi)固定的方式要求非常嚴(yán)格。本院在治療復(fù)雜性肱骨髁間粉碎性骨折時，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇科學(xué)的開放式復(fù)位手術(shù)入路，同時合理選擇內(nèi)固定方式，術(shù)后再配合個性化的功能鍛煉，治療效果非常顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年8月—2014年8月收治的肱骨髁間粉碎性骨折患者共19例，其中男12例，女7例，年齡17～34歲，平均年齡為(25.3±2.4)歲；骨折原因:車禍所致4例，重物擊打所致6例，高空跌落7例，其他2例；受傷至就診時間在1～24 h,其中<4 h患者14例,4～12 h患者4例,12～24 h患者1例，平均時間為(5.6±2.4) h; 閉合性骨折患者18例，開放性骨折患者1例；伴有尺神經(jīng)損傷1例，橈神經(jīng)損傷2例；骨折AO分型:A0～C1型3例,A0～C2型7例，A0～C3型9例。

1.2方法

大部分患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，少數(shù)施行全身復(fù)合麻醉。取健側(cè)臥位，患肢放置于外展支架上，肩關(guān)節(jié)呈外展，前屈夾角為75°，肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)夾角約為75°[2-4]。入路的選擇:① 本次研究中共11例患者經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間組織，從鷹嘴兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端組織，游離操作時在肱骨髁后尺神經(jīng)溝中探查尺神經(jīng)，先充分暴露尺神經(jīng)并加以保護(hù)，避免手術(shù)過程中造成尺神經(jīng)損傷。② 8例患者用電動工具經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外“V”形截骨入路，常規(guī)游離優(yōu)先暴露尺神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，防止術(shù)中誤傷。③ 若有神經(jīng)損傷，先進(jìn)行神經(jīng)探查，松解。

內(nèi)固定方式依據(jù)患者的實(shí)際情況行個性化操作，首先使用巾鉗使骨折處復(fù)位，必要時C字臂X光機(jī)透視。若復(fù)位效果達(dá)到預(yù)期，則先使用細(xì)克氏針做臨時固定處理，再使用2枚螺釘對骨折部位進(jìn)行貫穿固定，存在小骨片較多的部位可以多使用幾枚細(xì)克氏針或可吸收棒予以固定處理。小骨片處理時，涉及關(guān)節(jié)面的全部保存，然后按照鷹嘴關(guān)節(jié)面作為參考拼接處理。使用規(guī)格為1 mm的克氏針或可吸收棒，貼軟骨下骨將小骨片串接起來，盡量使肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面保持完整[5-6]。若骨片較小且必須采用螺釘進(jìn)行固定時，可以選擇不同規(guī)格(1、2、3 mm)的克氏針漸進(jìn)式地建立一個螺釘通道，在固定操作時盡量保留骨片軟組織的連續(xù)性；對于鷹嘴窩部位的小骨片，其骨片質(zhì)薄且不會影響關(guān)節(jié)面?zhèn)戎幕謴?fù)，因此可以摘除處理。通過上述處理后，肱骨髁間骨折演變?yōu)殡殴趋辽瞎钦郏瑥?fù)位和固定操作相對更加簡單。再根據(jù)骨折的情況不同行固定處理:首先對存在復(fù)位標(biāo)志的骨折一側(cè)進(jìn)行復(fù)位處理(一般為外側(cè))，將髁上骨折采用克氏針交叉臨時固定；然后根據(jù)患者的骨折情況選擇使用單鋼板或者雙鋼板處理。骨折復(fù)位固定效果達(dá)到預(yù)期后，再將尺骨鷹嘴截骨骨塊復(fù)位，使用“8”字形鋼絲張力帶予以固定，確保固定無松動，放置引流管縫合處理，術(shù)畢。

根據(jù)患者的體質(zhì)、有無復(fù)合傷、內(nèi)固定的穩(wěn)定性效果等制定個性化的訓(xùn)練方案。如果內(nèi)固定穩(wěn)定性差，外用石膏固定，拆石膏前只能腕部及手指運(yùn)動。無石膏患者在術(shù)后2～3 d時進(jìn)行被動訓(xùn)練，即上肢CPM鍛煉；連續(xù)訓(xùn)練約2周后，患者的關(guān)節(jié)被動屈曲范圍正常后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動訓(xùn)練。若內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，患者能夠主動運(yùn)動，則可以在術(shù)后3 d時進(jìn)行主動鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)禁止患肢提舉重物。石膏固定3周。

2結(jié)果

19例患者術(shù)后平均隨訪12個月，其中11例患者采用肱三頭肌兩側(cè)入路，骨性愈合10例(90.91%),非骨性愈合1例(8.09%)。8例患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，骨性愈合8例(100.00%),非骨性愈合0例(0%)。該組患者的骨折平均愈合時間為(15.7±0.4)周。采用肱三頭肌兩側(cè)入路的11例患者中，術(shù)后Cassebaum評分為優(yōu)者7例，良3例，差1例，優(yōu)良率為90.09%; 采用尺骨鷹嘴截骨入路的8例患者中，術(shù)后Cassebaum評分為優(yōu)者6例，良1例，差1例，優(yōu)良率為87.50%。2組優(yōu)良率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

生物力學(xué)研究[7]發(fā)現(xiàn)，肱骨髁間是整個髁組織最為薄弱的部位，所以髁間粉碎性患者的小骨片數(shù)量多，骨塊薄又小且有明顯的位移情況，部分患者存在骨折塊翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)的情況，所以在手術(shù)治療時復(fù)位和內(nèi)固定操作的難度均比較大。因此，手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定材料、方式的確定都比較關(guān)鍵。雙重建鋼板非常符合肱骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，具有固定性好、黏附性強(qiáng)的特點(diǎn)，患者術(shù)后可盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長時間不活動造成肌肉萎縮、并發(fā)關(guān)節(jié)炎的情況。

手術(shù)治療復(fù)雜性肱骨髁間粉碎性骨折時，需要注意以下事項(xiàng):① 手術(shù)時機(jī)把握。在患者術(shù)前需要通過各種檢查手段對其傷情充分評測，從而選定合適的手術(shù)時間。肱骨髁間骨折患者的手術(shù)時機(jī)的選擇盡量在腫脹明顯消退之后(傷后3 d)。相關(guān)文獻(xiàn)資料[8]顯示，傷后3～7 d內(nèi)手術(shù)治療的患者優(yōu)良率明顯高于1周后。對于神經(jīng)損傷和開放性骨折患者，為了避免血管神經(jīng)進(jìn)一步損害、出血過多、感染等，在手術(shù)時機(jī)的選擇上可以采取急診手術(shù)方式。② 入路的選擇。入路的選擇對于手術(shù)操作、術(shù)后的恢復(fù)均有較大的影響。對于肱骨髁間粉碎性骨折患者的手術(shù)入路一般有3種，分別為尺骨鷹嘴截骨入路、內(nèi)外聯(lián)合切口和肱三頭肌兩側(cè)入路等。手術(shù)過程中尤其注意加強(qiáng)對尺神經(jīng)的保護(hù)，若患者術(shù)前尺神經(jīng)損傷，則需要將尺神經(jīng)前置處理。本研究中19例患者在進(jìn)行傷情分析后，采用肱三頭肌兩側(cè)入路和尺骨鷹嘴入路方式。③ 術(shù)前骨折部位三維CT檢查。如果有條件可以利用3D打印技術(shù)，可以指導(dǎo)內(nèi)固定方式確定和固定材料的選擇。“Y”型解剖鋼板:該種內(nèi)固定方式很容易塑形，可以根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行貼合獲得很好的固定效果；缺點(diǎn)是鋼板的厚度較大，所有應(yīng)力比較集中，因此鋼板的交匯處會發(fā)生斷裂，引發(fā)骨折再次移位。雙重建鋼板的優(yōu)點(diǎn)是其能夠找尋最有利的安裝位置，塑形性良好，可以與骨面緊密貼合，顯著提升內(nèi)柱和外柱的穩(wěn)定性，術(shù)后患者可以盡快進(jìn)行功能鍛煉[9]。④ 功能鍛煉。患者在術(shù)后1周后便可進(jìn)行主動功能鍛煉，如肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉；術(shù)后2周由于疼痛感基本消失，因此可以加強(qiáng)韌帶伸展訓(xùn)練，避免肌肉萎縮的情況。

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收稿日期:2016-03-19

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201615065