白內障手術方式的研究進展

艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山

(新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院 眼科, 新疆 喀什, 844000)

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綜述

白內障手術方式的研究進展

艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山

(新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院 眼科, 新疆 喀什, 844000)

關鍵詞:白內障; 囊內摘除術; 囊外摘除術; 非超聲乳化摘除術; 超聲乳化術

白內障是一種老年性致盲性眼病，由于遺傳、老化、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等多種因素導致晶狀體蛋白質變性而發生渾濁，透明度下降，從而阻擾光線投射在視網膜上，造成視物不清[1]。世界衛生組織(WHO)規定的白內障診斷范圍為晶狀體發生變性和混濁，變為不透明，以至矯正視力在0.7或以下者[2]。2014年一項關于白內障發病情況及其風險因素的大規模調查[3]表明，因白內障致盲的約占40%，其中大多數處于發展中國家。白內障的患病率隨著人壽命的延長呈持續上升趨勢，中國白內障患者以每年40～120萬例的速度增長[4]。

手術是治療白內障最有效的方式，隨著視光學這一新理念的提出、手術設備和人工材料的改良以及手術技巧的完善，白內障的手術方式不斷變革，手術觀念也從以簡單復明為目的逐漸轉變為兼顧手術創傷、視力預后。目前，常見的白內障手術方式包括白內障囊外摘除術(ECCE)、非超聲乳化摘除術、超聲乳化白內障摘除術(PHACO)等，不同的術式各有優劣，選擇合適的術式對預后有重要意義，這就要求臨床眼科醫師針對患者的病情綜合考慮[5]。本文擬對近年來各種白內障手術方式及其治療效果做一綜述，旨在闡述白內障術式的演變，為臨床手術方式的合理選擇提供依據。

1白內障囊內摘除術(ICCE)

ICCE是指通過手術離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除，于20世紀初應用于臨床，適應于老年性白內障有晶體硬核或晶體脫位者[6]。但由于術后失去了晶體的支撐作用，玻璃體動度增大，并發癥較多，加之難以在術后行后房型人工晶體植入，目前此術式在臨床已基本淘汰，但在部分不發達地區，多數醫院手術設備缺乏，囊內手術仍是主要的白內障術式。

2白內障囊外摘除術

ECCE是一種在同軸光照明下的顯微手術，其手術方式是刺破并撕去晶狀體前囊中央部分，將混濁的晶體核娩出，并采用白內障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內的皮質，保留完整的晶體后囊及赤道部囊膜[7]。ECCE是現代白內障手術的基礎，其主要優點是保留了晶狀體大部分囊膜，便于植入和固定人工晶狀體。

ECCE適用于幾乎任何情況的白內障，尤其是成人核性白內障，且所需設備便宜、手術費用低、手術操作簡單、技術培訓時間短，在基層醫院，尤其是廣大農村基層醫院應用廣泛[8]。李丹丹等[9]采用ECCE治療高齡硬核白內障患者，手術時間短，術后3個月和術后9個月視力均恢復達到0.7以上。但是，ECCE需要平行于角膜緣做一8～12 mm長的弧形切口，并于術后進行縫合，這種“大切口+縫合”的特點使得術后恢復期較長，且散光明顯。一項納入9 660例(10 898眼)白內障患者的研究[10]表明，ECCE術后并發眼內炎的發生率為0.25%，切口長度、切口種類、術中發生后囊膜破裂且玻璃體溢出等均為其危險因素。

為減小ECCE的創傷、降低術后并發癥發生率、改善術后散光，ECCE逐漸被改良，Ruit等[11]和Lam等[12]分別于2000年、2009年提出無縫線小切口白內障囊外摘除術(MSICS)和無縫線大切口白內障囊外摘除術(SLIMCE)，從此白內障手術無需縫合，并能使患者在術后獲得更好的視覺質量。

2.1MSICS

MSICS是在離角膜較遠處行反眉弓隧道切口，切口小一般≤5.5 mm，行程3～4 mm，術后隧道切口會隨著眼壓增加而自閉，無需縫合[13]。通常切口內口大于外口可在晶狀體娩出時，避免對角膜內皮面的過多接觸。晶狀體核較大時，可通過劈核技術在囊內將晶狀體核劈成兩半后再分別取出，以縮小手術切口。由于不進行縫合，為確保切口水密閉合，切口構建尤為重要，目前，以三角鋼刀或寶石刀手法構建的三段式隧道切口最為常用[14]。

根據術源性散光的切口漏斗理論，切口長度越短、離角膜緣越遠，術后散光越小[15]。與ECCE相比，MSICS通過劈核技術及反眉弓切口，減小了切口的長度，并改善了切口的形狀，既保留了ECCE原有的手術優點，又有效降低了手術創傷及術后散光嚴重程度。袁昱[16]采用MSICS治療358例(510只眼)白內障患者，術后1個月患者視力基本達到穩定水平，其中94.5%的患者球鏡矯正視力或裸眼視力≥0.5，術后3個月平均散光度數與術后1周相比明顯降低。韋濤等[17]采用MSICS并晶狀體植入術治療106例(140只眼)白內障患者，術后3個月角膜屈光度逐步下降，顯著低于術后1周，術后平均散光度數逐漸由順規性散光轉變為逆規性散光，術后3個月區域穩定。

MSICS成本低廉，可安全用于幾乎全部類型的白內障。但硬核白內障核直徑較大，為保證晶體核順利娩出，治療時需進行前房內劈核操作，技術難度高，操作不當可能對眼內結構造成不可逆的損傷。

2.2SLIMCE

SLIMCE是Lam等[12]為方便硬核白內障晶體核娩出，在MSICS基礎上進行改良的術式。SLIMCE將MSICS的反眉弓切口向兩側擴大，切口長度延至8～10 mm，同時在切口兩側各做一“兜袋”，方便出核，術后切口在正常眼壓下可自行閉合。此外，術后炎癥反應誘導的結膜下瘢痕增殖也會使眼球的密閉性進一步加固。

SLIMCE因切口較大，術后散光大于MSICS，故常規白內障較少使用，但對于硬核白內障和極硬核白內障，SLIMCE操作簡便，手術效率高，避免了MSICS劈核操作損傷角膜內皮的風險。劉錚等[18]比較了SLIMEC與PHACO治療硬核白內障的早期療效，結果顯示，SLIMEC治療后第1～3天裸眼視力明顯優于PHACO治療，術后1個月角膜內皮細胞減少量低于PHACO治療，但術后第7天2種術式治療后矯正視力無統計學差異，且SLIMEC治療后術源性散光大于PHACO治療。Yuan等[19]和Khan等[20]的研究也得出了類似的結論，兩項研究中，術后第1天分別有67%和82%的患者裸眼視力達到0.3。

3非超聲乳化白內障摘除術

非超聲乳化白內障摘除術是在現代ECCE的基礎上演化發展而來，改進了隧道切口及晶狀體核的處理技巧，與ECCE相比，所需手術器械、設備以及手術操作更為簡單。改良的隧道切口在手術中更易維持前房深度，且隨著走行長度的延伸，降低了眼內感染的風險，切口自閉能力亦隨之增加[21]。以Kulkarni等[22]設計的顳側隧道大切口白內障摘除術(ETCE)為例，這種新型非超聲乳化白內障摘除術與SLIMCE類似，在鞏膜上做一反眉弓切口，長度為8～10 mm，與SLIMCE不同的是，外切口位于角鞏緣后4.5～5.0 mm處。由于走行長度較長，切口具有良好的密閉性，但不同部位鞏膜的厚度不同，切口較長的走行長度對術者的操作技能要求極高，若不能確保隧道切口的完好，則難以進行后續操作，這對于ETCE的臨床應用是極大的限制。吳連井等[23]采用小切口非超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入治療62例(74只眼)高度近視白內障患者，65只眼(87.8%)術后3個月視力優于術前。張麗君等[24]回顧性分析了行非超聲乳化白內障摘除術的305例(315只眼)老年性白內障患者，得到了相似的結果，287只眼(91.11%)于術后1周視力恢復至0.3以上，28只眼(8.89%)視力恢復至0.1～0.3。

非超聲乳化白內障摘除術后視功能恢復良好，手術設備要求及醫療成本低，可在基層醫院開展，但在手術過程中需要進行手法碎核，要求醫師具備較高的技術水平，一般需要在熟練掌握ECCE的基礎上，逐漸過渡到該術式。

4超聲乳化白內障摘除術(PHACO)

PHACO是顯微手術的重大成果，自1967年，第一臺超聲乳化儀用于臨床，之后經過30多年的不斷改進、完善，PHACO已成為世界公認的先進而成熟的手術方式。行PHACO時，在眼角膜或鞏膜上手法制作水平切口或隧道切口，撕囊、水分離、水分層后，伸入超乳探頭通過高頻振動將渾濁的晶狀體和皮質擊碎，并借助抽吸灌注系統吸除，然后植入人工晶體[25]。由于可使用折疊人工晶體，PHACO真正實現了小切口，其他白內障摘除術切口為8～12 mm，而PHACO切口<3 mm[26]。由于切口小、愈合快，眼內感染的風險大大降低，且手術操作未破壞結膜、鞏膜的完整性，減輕了術后炎癥反應程度。此外，手術切口越小，術源性散光越小，且更容易矯正或控制，患者術后視功能恢復也更快、更好[27]。

陳星等[28]觀察了PHACO對白內障術后視功能及角膜散光的影響，結果顯示，術后1個月和3個月，52例(56只眼)患者平均裸眼視力分別達到0.70和0.80，散光度分別為0.75和0.78。滕玉明等[29]采用PHACO治療白內障1 800例，并對其中1 326例年齡相關性白內障術后效果進行評價，結果顯示，1 326例患者術后第1天脫盲率為98.72%，脫殘率為89.52%，均未發生感染性眼內炎等嚴重并發癥。此外，PHACO還常用于白內障合并青光眼的治療。Slabaugh等[30]和Chen等[31]觀察了PHACO對青光眼白內障患者眼內壓的影響，結果均顯示，術后眼內壓略有降低，尤其是術前使用過1～2種藥物治療的患者，術后能有效防止青光眼由輕度進展至中度。

PHACO已成為當下治療白內障最主流的手術方式，但是PHACO在擊碎晶狀體核的過程中，超乳探頭和晶體核相互作用會產生熱量，使手術具有一定的風險，冷超聲技術的發展或可解決該問題。

5總結與展望

從不同白內障手術的適應證及手術特點來看，非超聲乳化白內障摘除術及PHACO術后視功能恢復更好，已在多數綜合性醫院普及，而現代ECCE操作簡便、醫療成本及對器械要求較低，更適宜在基層醫院推廣。因此，臨床眼科醫師應綜合考慮患者的實際情況，合理選擇術式。

隨著醫療技術的發展以及設備的革新，白內障手術也將與時俱進，激光乳化、渦流乳化等更為先進的術式將逐漸在臨床推廣，今后白內障的手術治療將向創傷更小、炎癥更輕、恢復更快的方向發展。

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收稿日期:2016-03-11

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11526222)

中圖分類號:R 766.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-218-03

DOI:10.7619/jcmp.201611083