經皮腎鏡標準通道聯合超聲負壓吸引治療上尿路感染性結石的療效

王志年,王文超,鄭海強

(安徽省阜陽市中醫醫院 泌尿外科,安徽 阜陽,236025)

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經皮腎鏡標準通道聯合超聲負壓吸引治療上尿路感染性結石的療效

王志年,王文超,鄭海強

(安徽省阜陽市中醫醫院 泌尿外科,安徽 阜陽,236025)

關鍵詞:經皮腎鏡; 標準通道; 超聲負壓吸引; 感染性結石

本院2009年6月—2015年10月共收治58例感染性上尿路結石及上尿路結石合并感染的患者，均采用經皮腎鏡標準通道聯合超聲負壓吸引碎石清石治療，獲得了比較滿意的療效，現報告如下。

1資料與方法

本組58例患者，年齡24～73歲，平均年齡47歲，男42例，女26例，左腎結石22例，右腎結石19例，雙腎結石12例；其中鹿角形結石16例，多發性結石21例，單發腎結石16例，單純輸尿管上段結石5例；合并同側輸尿管結石6例，合并高血壓9例，糖尿病3例，有同側開放手術史3例；術前檢查尿常規均有不同程度的白細胞增多(1+～4+),血常規白細胞及中性粒細胞明顯增高者9例，生化檢查血肌酐、尿素氮輕度增高者3例，有間歇性腰腹部疼痛伴發熱病史患者6例，入院期間發熱患者3例,2例高熱達39.5 ℃,術前常規泌尿系彩超，腹部平片及靜脈腎盂造影，腎臟CT檢查均有不同程度的腎積水，術前尿檢白細胞增多的患者，常規行尿培養+藥敏。術前根據患者具體病情常規給予廣譜抗生素抗感染治療1～3 d,明顯感染發熱的患者，適當延長控制感染的時間，至體溫基本恢復正常，復查血常規及患者一般情況基本趨于正常。

所有患者均采用全身麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下逆行置入F5導管，必要時輸尿管鏡檢查全程輸尿管，發現同側輸尿管結石予以粉碎或上推結石至腎盂，留置尿管開放尿袋，固定好輸尿管導管，接延長管持續滴注生理鹽水制造人工腎積水，改俯臥位，選擇患側12肋下至11肋間腋后線到肩胛線之間的區域,B超引導下穿刺目標腎盞穹窿部,18 G穿刺針穿刺目標腎盞后有突破感或觸及結石質地感，拔出針芯后見尿液流出提示穿刺成功，通過穿刺針引入J型金屬導絲，尖刀沿針鞘切開皮膚皮下及筋膜約1.5 cm,標注深度，退出針鞘，筋膜擴張器自F8套入導絲引導下順序擴張至F14(帶剝皮鞘)，每次擴張后見尿更佳。退出筋膜擴張器，保留剝皮鞘,WOLF 8-9.8輸尿管鏡檢查，進一步確定目標腎盞滿意后，置入金屬套疊擴張器，擴張至F21，推入F24工作鞘，連接WOLF F20.8腎鏡，鏡鞘置入直徑3.3 mm超聲探針，連接負壓吸引，壓力設置為-0.2～0.4 bar,灌注泵液體灌注速度調整始終保持液體灌注量與吸附間的壓力平衡，保持視野清晰，遇血塊、膿苔及炎癥壞死組織快速吸除，在視野范圍內蠶食法順序粉碎吸除結石，遇質地較硬的結石如胱氨酸結石及一水草酸鈣結石，結合氣壓彈道粉碎結石或鉗取結石，遇輸尿管上段結石或腎盞頸較小結石可直接在視野范圍內伸出超聲探針粉碎結石，特殊情況下也可輸尿管鏡協助下完成，檢查腎盂及各腎盞無明顯殘余結石后，順行置入F5-6輸尿管支架管，撤鏡留置F20腎造瘺管并固定。如術中出血明顯，給予夾閉腎造瘺管6～8 h,壓迫止血，如腎內感染明顯，無明顯繼發出血，早期開放腎造瘺管，通暢引流，結束手術。

2結果

本組58例,55例Ⅰ期手術成功，其中術中明確膿腎患者3例均在Ⅰ期完成手術,3例術后少量殘余結石配合體外碎石及藥物排石治療隨訪。2例因結石體量較大，術前預期行Ⅱ期完成手術,1例因術中出血視野不清，留置腎造瘺管1周后Ⅱ期手術取石，Ⅰ期結石清除率為89.6%,其中單通道手術57例,1例因患者分支型腎盂行雙通道取石，手術時間36～129 min,平均67 min,手術出血量28～256 mL,平均75 mL,術后住院時間5～9 d,平均6 d; 術后發生發熱患者7例，經抗感染治療術后3 d內緩解；術后明顯出血1例，經輸血、藥物止血治療后緩解，無周圍組織臟器損傷，胸膜損傷、感染性休克、大出血栓塞及中轉開放手術。

3討論

研究[1-3]報道采用經皮腎鏡微通道手術或Ⅰ期造瘺、Ⅱ期取石的方法，也取得了較好的療效。隨著輸尿管軟鏡的不斷發展，也有不少學者[4-7]嘗試采用輸尿管軟鏡取石術治療復雜性上尿路結石的報道，但對于鹿角型結石或結石負荷較大，合并感染等輸尿管軟鏡常需要反復多次手術，且手術時間明顯延長。本組采用經皮腎鏡標準通道聯合超聲負壓吸引治療感染性上尿路結石取得滿意的療效，因為標準通道提高了手術效率，同時標準通道增大了灌注液回流間隙，降低了腎盂壓力，配合超聲負壓吸引進一步降低腎盂壓力，減少了細菌及毒素吸收的可能，術后感染癥狀明顯降低。

作者的經驗是:① 根據患者的具體病情選擇合適的治療方案。對于術前即已合并有感染的患者，給予感染控制是必不可少的。當結石位于腎盞頸部或腎盂出口引起完全梗阻時，應根據患者感染程度術前給予1～3 d的抗感染治療。對于感染較重的患者，應適當延長抗感染治療的時間，待患者體溫基本恢復正常，一般情況趨于正常后即可考慮手術治療[8-10]。如經抗感染治療3～5 d感染仍不能控制，應果斷選擇急診患腎造瘺引流感染，Ⅱ期手術取石，確保安全。② 經皮腎鏡通道的分類尚無統一的標準。通常F14～20為微通道,F22～26為標準通道,F26以上為大通道。國內標準通道大多使用F22～24。大量研究[11-14]發現，大通道在擴張時腎臟出血的并發癥明顯增加，而微通道、標準通道在擴張時腎臟出血風險未見明顯增加。對于腎臟積水、結石負荷較大的患者，標準通道對于提高手術效率，縮短手術時間，增加回流間隙，降低腎盂壓力，預防菌血癥或膿毒血癥有著明顯的優勢。③ 碎石設備的選擇。感染性結石采用鈥激光碎石效率低，激發后易形成渾濁液體，影響視野或誤傷腎盂黏膜，增加感染風險。超聲對于感染性松軟結石可直接吸附，效率明顯優于鈥激光或氣壓彈道碎石。對于上尿路結石合并感染的較硬的結石如胱氨酸結石、一水草酸鈣結石，可配合氣壓彈道或鈥激光碎石或鉗取結石。④ 術后護理及并發癥的預防。對于感染性上尿路結石或上尿路結石合并感染的患者，術中如無明顯繼發出血，可直接開放腎造瘺管，通暢引流；如出血明顯可夾閉腎造瘺管6～8 h,壓迫止血，并給予相應的抗感染治療。⑤ 經皮腎取石術后3～5 d,根據患者病情復查腹部平片或腎臟CT,了解有無結石殘留輸尿管支架管的位置，一般小于0.4 cm結石可自行排石，小于1.0 cm結石可配合體外碎石治療或藥物溶石，大于1.0 cm結石可根據具體病情選擇II期取石或輸尿管軟鏡碎石術。

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收稿日期:2015-12-20

中圖分類號:R 695

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201615037