完整結(jié)腸系膜切除并血管根部結(jié)扎術(shù)在根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用

呂　劍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 靖江,214500)

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完整結(jié)腸系膜切除并血管根部結(jié)扎術(shù)在根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用

呂劍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 靖江,214500)

關(guān)鍵詞:血管根部結(jié)扎; 完整結(jié)腸系膜切除; 右半結(jié)腸癌

結(jié)腸癌在國(guó)內(nèi)發(fā)病率逐年上升[1],根治性右半結(jié)腸切除術(shù)一直是結(jié)腸癌的重要治療方法,Hohenberger等[2]提出完整結(jié)腸系膜切除(CME)+血管根部結(jié)扎術(shù)(CVL)概念，認(rèn)為CME+CVL較傳統(tǒng)的D2手術(shù)明顯降低局部復(fù)發(fā)率及5年生存率。也有學(xué)者[3]認(rèn)為從胚胎解剖角度來(lái)觀察，其更符合癌癥根治性手術(shù)學(xué)要求。本文對(duì)右半結(jié)腸癌患者分別實(shí)施傳統(tǒng)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)及全結(jié)腸系膜切除術(shù)，比較兩種手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

將本院2009年11月—2012年11月收治的63例TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的右半結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為2組，分別行傳統(tǒng)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)(對(duì)照組)及完整結(jié)腸系膜切除并血管根部結(jié)扎術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)，所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡和病理以確診。2組術(shù)前均無(wú)腸梗阻及各種慢性疾病，平均年齡(57±7)歲。2組的腫瘤部位、腫瘤分期和分化程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所行的手術(shù)方式均為根治性，對(duì)所有Ⅱ、Ⅲ期病例術(shù)后用氟尿嘧啶(5-FU) +四氫葉酸鈣(CF)方案化療6個(gè)療程，術(shù)前、術(shù)后均未做放療。所有患者均完成了3年的生存率及局部復(fù)發(fā)率隨訪，無(wú)失訪病例。

1.2手術(shù)方法

CME+CVL手術(shù)要點(diǎn):沿腸系膜上血管為主線解剖，徹底暴露結(jié)腸供應(yīng)血管，于相應(yīng)結(jié)腸供應(yīng)血管根部離斷并清掃淋巴結(jié)；將橫結(jié)腸和結(jié)腸系膜用濕紗布覆蓋并向后下方牽拉，Kocher技術(shù)游離十二指腸、胰頭及腸系膜根部，從腎前筋膜和Toldt′s筋膜間的平面，銳性分離覆蓋胰腺及結(jié)腸系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織(如腔靜脈、主動(dòng)脈)的壁層筋膜，直至腸系膜上靜脈、動(dòng)脈根部，完整切除整個(gè)結(jié)腸系膜[4]。對(duì)于回盲部和升結(jié)腸的惡性腫瘤，對(duì)其回結(jié)腸、右結(jié)腸和結(jié)腸中血管根部的淋巴結(jié)需要徹底清掃，橫結(jié)腸肝曲惡性腫瘤，需要從根部切斷其胃網(wǎng)膜血管,N6淋巴結(jié)需要清掃，此外還需要切除距腫瘤10～15 cm網(wǎng)膜血管弓外的胃大彎的網(wǎng)膜。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。K-M生存曲線分析生存率,Log-Rank檢驗(yàn)比較生存曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為(136.70±9.99) min和(70.73±8.12) mL,顯著優(yōu)于對(duì)照組的(118.37±6.61) min和(89.77±11.48) mL(P<0.01); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間分別為(5.18±0.74)、(6.30±0.39) d,與對(duì)照組(5.01±0.75)、(6.11±0.53) d比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后系膜切除面積、淋巴結(jié)獲得數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)依次為(17 612.09±982.10) mm2、(21.64±4.17)、(4.21±2.20),與對(duì)照組的(15 366.63±951.96) mm2、(15.87±3.62)、(2.70±2.05)比較有顯著差異(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)率為39.4%,顯著低于對(duì)照組的66.7%(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后平均生存時(shí)間分別為33.2月和27.1月，3年生存率分別為63.60%和43.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

3討論

直腸癌全系膜切除(TME)要求在保證臟層筋膜完整的前提下切除直腸腫瘤，沿胚胎發(fā)育的解剖層面銳性分離臟層與壁層筋膜，清掃區(qū)域范圍內(nèi)的腸周淋巴脂肪組織。TME成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式后，局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后生存率得到明顯提高，但結(jié)腸癌的外科手術(shù)尚無(wú)規(guī)范化的手術(shù)方式，如何進(jìn)一步提高結(jié)腸癌的預(yù)后成為結(jié)腸癌手術(shù)新的研究方向。借鑒TME的理論基礎(chǔ)，2009年德國(guó)學(xué)者Hohenberger等[2]通過(guò)對(duì)1 329 例結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸系膜切除可明顯改善結(jié)腸癌患者5年復(fù)發(fā)率及生存率，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，首次提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)。與TME一樣，CME同樣以解剖和胚胎學(xué)理論為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)根治原則作為手術(shù)依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)從toldt 間隙銳性分離臟層筋膜和壁層筋膜[4-5]。研究[6-8]表明其在未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)前提下，可以使根治性達(dá)到最大化。

研究[9]表明手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)量與Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后生存時(shí)間正相關(guān)。2010 年NCCN指南建議規(guī)范的結(jié)腸癌手術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量不得少于12 枚，但對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)位置則未做明確規(guī)定。淋巴結(jié)清掃數(shù)量過(guò)少或系膜切除范圍不夠，可能導(dǎo)致無(wú)法正確評(píng)估腫瘤分期，指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步輔助治療[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有更大的系膜切除面積，更多的淋巴結(jié)和陽(yáng)性淋巴結(jié)被發(fā)現(xiàn)，提示CME+CVL可以增加清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后腸道通氣時(shí)間、排便時(shí)間無(wú)顯著差異，提示行CME+CVL并不會(huì)影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。作者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)精細(xì)分離，注意保護(hù)腸系膜血管周?chē)窠?jīng)叢，避免術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能與術(shù)中精確分離臟壁層筋膜平面及CME+CVL學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，可能與實(shí)驗(yàn)組術(shù)中先行系膜血管高位結(jié)扎及嚴(yán)格保持手術(shù)平面對(duì)周?chē)M織破壞較少有關(guān)。作者認(rèn)為，先行系膜血管高位結(jié)扎，既符合腫瘤學(xué)根治原則，又留有充分時(shí)間觀察腸管血供，對(duì)于血運(yùn)不佳的腸管組織及時(shí)予以切除，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺發(fā)生。本研究2組病例均無(wú)吻合口瘺、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生，提示CME+CVL在增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量的同時(shí)，不增加其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，CME+CVL較D2手術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，卻有更大的淋巴清掃范圍，更高術(shù)后生存率，較低的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，對(duì)改善結(jié)腸癌患者預(yù)后有積極作用。

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收稿日期:2016-03-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 574.62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201615031