腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病的療效

黃　新

(四川省綿陽市游仙區人民醫院,四川 綿陽,621000)

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腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病的療效

黃新

(四川省綿陽市游仙區人民醫院,四川 綿陽,621000)

關鍵詞:腹腔鏡; Nissen胃底折疊術; 胃食管反流癥

胃食管反流病的主要特征為反酸、胃灼痛等，常見并發癥有食道狹窄、食管潰瘍、上消化道出血、食道癌、Barrett食管等[1-2]。與傳統藥物相比，腹腔鏡Nissen胃底折疊術的長期抗反流的效果更加顯著，而且腹腔鏡具有創傷小、恢復快、疼痛輕、美容效果好、住院時間短等優點[3-5]。本研究探討腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病(GERD)的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年1月本院收治的112例胃食管反流病并實施腹腔鏡 Nissen胃底折疊術患者，男61例，女51例，患者的平均年齡為(48.8±9.4)歲。所有患者中胃灼燒、反酸92例，吞咽困難14例，胸骨后疼痛46例，咳喘8例，不能平臥睡眠16例。112例患者中，有105例患者經過常規內科藥物治療3個月效果不佳或停藥后反復，進而選擇腹腔鏡Nissen胃底折疊術，6例患者直接選擇腹腔鏡Nissen胃底折疊術。

患者入院后完善以下檢查:① 胃鏡:有64例患者通過該途徑得到診斷，按照洛杉磯分級Barrett食管4例，D級2例，C級6例，B級24例，A級28例。② 上消化道造影:有68例患者有食管裂孔疝。③ 食管測壓:112例患者的下食管括約肌的平均壓力為(8.4±3.5) mmHg,遠低于參考值(22.00±6.12) mmHg。④ 24 h的pH值監測(De Meester評分)[6]:112例患者的24 h的pH值的平均水平為(114.8±48.8),遠高于參考值(7.36±3.76)。

1.2治療方法

患者行氣管內插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P雙下肢外展體位，頭高腳低30°,術者站于患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力為12～15 mmHg。一般需要在上腹部做2個1.0 cm和3個0.5 cm孔，置入相應大小的套管針(Trocar)。第1個1.0 cm孔位于臍與劍突中下1/3交界處，放入30°內鏡；第2個1.0 cm孔位于左鎖骨中線肋緣下2 cm,為主操作孔，放入超聲刀等主要操作器械。第1個0.5 cm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第2個0.5 cm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第3個0.5 cm孔位于劍突下，放入巴布科克(babcock)鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側網膜組織，游離右側膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5 cm,以制造食管后方間隙。用2-0絲線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大于5 cm,可酌情使用補片修補。將胃底經食管后方拉至食管前方，與食管左側的胃壁縫合，用2-0絲線間斷縫合2～3針，寬約1.5～2.0 cm,至少要有2針縫于食管肌層，形成360°的寬松折疊無張力包繞全部食管下段。檢查有無其他臟器損傷和出血，清點手術器械無誤后，縫合各個小切口。

1.3觀察指標

對手術前后的胃鏡、食管測壓，監測上消化道造影和24 h食管pH的變化，觀察并記錄手術過程中的出血量、手術時間、術后癥狀的緩解情況等。

1.4統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，其中計量資料采用方差分析或者t檢驗，計數資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

112例患者的平均手術用時為(63±42) min,手術過程中平均失血量為(156±78) mL,術后平均住院時間為(4.4±3.8)d，術中無大出血、氣胸、食管破裂、其他臟器損傷等嚴重并發癥，患者均成功完成手術，無中轉開腹或死亡者。手術后3個月復診時，患者有燒心、反酸5例，吞咽困難2例，胸骨后疼痛2例，咳喘、不能平臥睡眠0例，較術前顯著改善(P<0.05)。術后復查上消化道造影發現2例患者仍有食管裂孔疝，與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。3個月后行胃鏡復查發現，Barrett食管0例，D級0例，C級1例，B級2例，A級3例，其余58例患者恢復正常。術后患者的平均食管下括約肌靜息壓為(22.4±8.2)，較術前顯著改善(P<0.05)。術后24 h的pH值(DeMeester評分)為(7.3±3.6),較術前顯著改善(P<0.05)。

3討論

腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病在歐美等西方國家的使用率逐年上升。在發展中國家中，質子泵抑制劑仍然是治療胃食管反流病的主要手段[7]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術是治療胃食管反流病的首選方法，術后并發癥的發生率不高，是胃食管反流病治療的“金標準”[8]。通常外科手術進行前，臨床醫師都要對患者進行一個全面的評估，考慮可能影響手術的術前不良因素、術中風險和術后影響因素，以便選取手術時機和手術方式。胃食管反流病患者的術前評估非常重要，除了需要對患者行一些常規的內科檢查、內鏡以及放射學檢查外，還需要對患者行食管測壓和24 h的pH值檢測，方便評估手術的效果[9]。

腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療食管反流癥的手術過程比較復雜，因此要求手術醫師必須具備嫻熟的手術技能和技巧，以便應對術中可能出現的各種并發癥。隨著醫療設備的不斷完善和醫學技術的不斷發展，腹腔鏡Nissen胃底折疊術的術后并發癥逐年降低[10]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術后最常見的并發癥為吞咽困難。有研究[11]證實，腹腔鏡Nissen胃底折疊術后早期幾乎所有患者均會出現吞咽困難的現象，這可能與術后局部水腫有關，一般在術后2個月內會自行緩解，但也有少數患者出現長期吞咽困難的現象。有學者[12]認為，為了防止術后吞咽困難，胃底的折疊需要與食管有一點距離，并且不建議超過2 cm。另外，為防止縫合過緊，應在行胃底折疊縫合時在試管內置入探條。對于食管運動功能障礙的患者要避免行360°胃底折疊[13]。

綜上所述，腹腔鏡Nissen胃底折疊術具有創傷小、恢復快、安全性高、療效佳的特點，是目前治療胃食管反流病的最常用的手術方法，值得推廣應用。

參考文獻

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收稿日期:2016-04-11

中圖分類號:R 573

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201615029