顱內多發動脈瘤的處置策略

秦　洪,彭愛軍,程　誠,王鴻生,齊文濤,王友偉,張　禮,王　葦

(江蘇省揚州市第一人民醫院,1.神經外科; 2.介入科,江蘇 揚州,225001)

?

顱內多發動脈瘤的處置策略

秦洪1,彭愛軍1,程誠1,王鴻生1,齊文濤1,王友偉1,張禮1,王葦2

(江蘇省揚州市第一人民醫院,1.神經外科; 2.介入科,江蘇 揚州,225001)

關鍵詞:顱內多發動脈瘤; 顯微手術; 策略

顱內動脈瘤是常見的腦血管疾病，其發病率呈上升趨勢，治療技術要求高，費用大，致殘率和死亡率均較高。顱內多發動脈瘤(MIA)指顱內同時存在2枚或2枚以上的動脈瘤。據報道[1]中國MIA患者約占動脈瘤患者的8.1%。隨著各類影像技術的發展，無癥狀多發性動脈瘤的檢出也越來越多。不同的MIA處置策略結果也不一樣。作者回顧性分析本科2012年1月—2016年1月治療的22例MIA患者，探討處置方案的合理性及患者預后，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

22例患者中男6例，女16例；年齡49～78歲，平均63歲; 2個動脈瘤患者19例,3個動脈瘤患者1例,4個動脈瘤患者1例,5個動脈瘤患者1例，共記50個動脈瘤。根據Hunt-Hess分級：0級5例,Ⅰ級5例,Ⅱ級8例,Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。動脈瘤部位：頸內動脈眼動脈瘤6個，后交通動脈瘤8個，脈絡膜前動脈瘤1個，頸內動脈分叉部動脈瘤8個，大腦中動脈瘤15個，前交通動脈瘤8個，大腦前動脈動脈瘤2個，后循環動脈瘤2個。動脈瘤瘤體直徑：直徑<0.5 cm 15個，直徑0.5～1.5 cm 33個，直徑>1.5 cm 2個。動脈瘤的分布：動脈瘤分布于同側大腦前循環系統9例；動脈瘤分布于雙側大腦前循環系統12例，其中鏡像動脈瘤8例；動脈瘤分布于大腦前后循環系統1例。本組病例之外，有2例Ⅴ級的顱內多發動脈瘤因未予手術或介入治療，最后死亡，未納入其中。

1.2治療方法

本組病例中，所有患者均行CT、CTA、DSA檢查，明確檢查后，經過本科手術組及介入組討論后，采取最佳治療方案,9例手術治療,13例介入治療。其中手術組Ⅰ期手術3例，采用單側入路來處理雙側和單側分布的MIA。Ⅱ期手術5例，處理雙側分布的MIA,1例長期隨訪。介入組I期治療9例,Ⅱ期治療1例，3例患者因未破的動脈瘤 (含漏斗樣改變1例)較小長期觀察隨訪無變化。

1.3隨訪方法

術后常規復查CTA或MRA,治療動脈瘤未顯影。6個月后行DSA檢查，手術或介入后的動脈瘤無殘留或復發。3～6個月隨診復查1次，根據患者神經功能的恢復情況及GOS預后評分表進行評定,GOS 4～5分為恢復良好,2～3分為殘疾,1分為死亡。

2結果

本組病例中,17例出院時療效良好率(GOS評分4～5分)為77.27%(17/22),不良率(GOS評分1～3分)為22.72%(5/22),手術相關病死率為0%(0/22); 隨訪期間(3～20個月)療效良好率(GOS評分4～5分)為86.36%(19/22),不良率(GOS評分1～3分)為13.63%(3/22)，病死率為0%。

3討論

顱內多發動脈瘤特點:① 男性患者發病率明顯低于女性; ② 前循環MIA發病率高于后循環(椎-基底動脈)MIA,但是后循環多發動脈瘤更易破裂，出血后直接影響腦干，后果更嚴重; ③ 血管主干上的動脈瘤發病率高，而且更易破裂出血; ④ 多發性動脈瘤中，破裂的動脈瘤直徑往往偏大，破裂動脈瘤的平均大小為8 mm,而<3 mm的動脈瘤或漏斗樣改變一般無破裂的危險，可隨訪觀察; ⑤ 多發動脈瘤是動脈瘤愈后不良的獨立危險因素之一[2]，多發動脈瘤患者顱內未破的動脈瘤，每年發生破裂的風險要比一般動脈瘤高，在處置MIA時對腦組織及腦血管騷擾大。

責任動脈瘤的判斷對治療方案的選擇有決定性意義:① 出血就近原則，CT顯示出血集中部位往往與破裂動脈瘤的位置最接近; ② 如果蛛網膜下腔出血比較均勻彌散時，腦血管造影提示的動脈瘤不規則、有子泡、動脈瘤較大、載瘤動脈有明顯痙攣的動脈瘤往往為責任動脈瘤的可能性大; ③ 如均無以上表現，前交通動脈瘤和后循環的動脈瘤是責任動脈瘤的可能性大; ④ DSA是多發動脈瘤的診斷金標準，所有患者均要行DSA檢查，因為MRA及CTA極易漏。

在選擇MIA治療方案時，作者重點考慮以下因素:① 患者年齡及原有的基礎病。如果患者高齡同時合并嚴重的基礎病，不能耐受手術治療。介入治療因創傷小、無需開顱，高齡合并有基礎病的患者更適合。② Hunt-Hess分級：級別高的MIA患者(Ⅳ～V級)適合介入治療，手術夾閉治療需謹慎。在介入治療后，如果腦壓高，可行短時間腦室外引流治療。而低級別(Ⅲ級以下)患者，兩種治療方式均適合，或者應盡快在72 h內手術處理[3]。③ 動脈瘤位置：動脈瘤位置越深，周圍結構越復雜，越適合介入治療，可減少對腦組織及血管神經的損傷。④ 動脈瘤大小和形態：動脈瘤越大、形態越不規則，手術夾閉越困難，介入治療越適合。⑤ 載瘤動脈的狀況：近端載瘤動脈粥樣硬化、迂曲時、動脈管腔狹窄時，介入治療時微導管及導絲不易通過，不適合介入治療，更適合手術治療[4]。⑥ 顱內并發血腫：應盡早開顱手術治療，其優點是在處理責任動脈瘤的同時清除顱內血腫，可有效降低顱壓，減輕對腦組織的損傷。Galeanot[5]分析了顱內動脈瘤破裂合并顱內血腫的早期手術治療效果，療效良好。⑦ 經濟因素：由于介入費用較高，目前中國經濟困難者適合手術治療。⑧ 動脈瘤分布于大腦前循環雙側或分布于大腦前后循環系統時，如果技術條件允許，能Ⅰ期治療盡可能多的動脈瘤時，盡量不采用Ⅱ期治療方法，開顱手術治療MIA時，盡可能采用同一入路夾閉多個動脈瘤，從而減少創傷。Santana Pereira和Casulari[6]則認為Ⅰ期單側入路手術治療的預后較Ⅰ期雙側開顱的預后好，也是考慮Ⅰ期雙側手術的創傷過大，腦血管痙攣嚴重，會影響手術效果。

圍術期特殊技術的應用:① 術前腦血管造影3D技術的應用對治療方案的選擇有決定性指導作用，手術或介入，Ⅰ期或Ⅱ期，均要依賴3D技術，也可根據3D技術模擬手術入路，進行術前評估; ② 術中多普勒超聲檢測載瘤動脈，熒光造影技術應用對手術中了解動脈瘤有無完全夾閉、載瘤動脈有無狹窄有指導意義[7]; ③ 體感覺誘發電位(SEP)監測技術應用對術中了解載瘤動脈分支有無痙攣或狹窄及對術后手術效果有指導意義; ④ 術中、術后抗痙攣治療，術中使用罌粟堿、尼莫地平注射液稀釋后灌洗術區，完全浸潤載瘤動脈，能有效防止術后腦血管痙攣的發生[8]; ⑤ 未來3D打印技術的應用[9],可在術前模擬手術過程，包括手術入路及動脈瘤夾的選擇更具有目標性。

參考文獻

[1]孫建軍,趙繼宗,王碩,等.顱內多發動脈瘤的外科治療[J].北京大學學報：醫學版,2004,36(3):272-275.

[2]Otani N,Takasato Y,Masaoka H,et al.Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with associated massive intracerebral or Sylvian hematomas[ J].Cerebrovasc Dis,2008,26(6):612-617.

[3]Lai LT,Morgan M K.Outcomes for imputed ophthalmic segment aneurysm surgery[J].J Clin Neurosci,2013,20(8):1127-1133.

[4]Fello JM,CanhaoP,Peraha R.Update on subaraehnoid haemorrhage [ J].J Neurol,2008,255(4):465-479.

[5]Prat R,Galeano I.Early surgical treatment ofmiddle cerebral artery aneurysms associated witll intracerebral haematoma[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(5):431-435.

[6]Santana Pereira R S,Casulari L A.Surgical treatment of bilateral multiple intracranial aneurysms.Review of a personal experience in 69 cases[J].J Neurosurg Sci,2006,50(1):1-8.

[7]Szel snyi A,Langer D,Kothbauer K,et al.Monitoring of muscle motor evoked potentials during cerebral aneurysm surgery:intraoperative changes an postoperative outcome [J].J Neurosurg,2006,105(5):675-681.

[8]Takebayashi S,Kamiyama H,Takizawa K,et al.The significance of intraoperative monitoring of muscle motor evoked potentials during unruptured large and giant cerebral aneurysm surgery[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2014,54(3):180-188.

[9]Hardesty D A,Thind H,Zabramski J M,et al.Safety,efficacy,and cost of intraoperative indocyanine green angiography compared to intraoperative catheter angiography in cerebral aneurysm surgery[J].J Clin Neurosci,2014,21(8):112-116.

收稿日期:2016-04-03

通信作者:王葦,E-mail:waywang@126.com

中圖分類號:R 739.41

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201615026