重型顱腦損傷術中腦膨出臨時性關顱對策的探討

袁學剛, 黃錦峰, 陳志勇, 肖　勝, 劉　斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫院 神經外科, 湖北 鄂州, 436000)

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重型顱腦損傷術中腦膨出臨時性關顱對策的探討

袁學剛, 黃錦峰, 陳志勇, 肖勝, 劉斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫院 神經外科, 湖北 鄂州, 436000)

關鍵詞:急性腦膨出; 顱腦損傷; 關顱

急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱術中常見的問題，患者預后極差。梯度減壓已經成為剪開硬腦膜時要注意的常規預防、減少腦膨出發生的方式[1]。作者探討重型顱腦損傷術中腦膨出臨時性關顱的策略，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組30例，男21例，女9例；年齡19～65歲，平均(34±7.6)歲；受傷方式：車禍傷19例，墜落傷7例，跌傷4例；受傷至入院時間0.5～4 h，平均(1.5±0.6) h；術前GCS 3～5分18例，6～8分12例；術前單側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大2例，無瞳孔散大6例。

1.2影像資料

入院首次CT顯示：單側硬膜下血腫10例，單側硬膜下血腫伴腦挫裂傷13例，單側額顳部腦挫裂傷5 例，單側急性硬膜外血腫2例，合并對側小挫傷灶7例，合并對側薄層硬膜外小血腫2例，合并對側顱骨骨折12例。所有患者均有不同程度的腦腫脹，表現為環池閉塞或狹窄。術中復查CT證實發生對側硬膜外血腫14例，縱裂血腫3例，對側硬膜下血腫2例，彌漫性腦腫脹11例。

1.3臨時性處理措施

本組30例均在插管全麻下行開顱手術。2例硬膜外血腫根據CT血腫部位行相應部位骨瓣開顱，剪開硬腦膜探查硬膜下時出現腦膨出；其余28例行常規外傷大骨瓣開顱，控制性梯度減壓，仍發生腦膨出。本組所有病例發生腦膨出時，按以下方法處理: ① 雙擊電凝燒灼皮瓣、腦表面活動性出血點; ② 明膠海綿覆蓋骨窗周邊腦組織; ③ 浸泡過生理鹽水的濕紗布覆蓋腦表面; ④ 保留頭皮夾; ⑤ 切口處再填塞條狀紗布; ⑥ 頭皮全層簡單縫合3～4針; ⑦ 無菌敷料保護皮瓣; ⑧ 其外層以無菌手術貼膜粘貼，貼膜外用棉墊覆蓋并用網套固定; ⑨ 帶氣管插管護送復查頭部CT后回手術間。其中22例因非手術區遲發顱內血腫，先行血腫清除術，再行腦膨出側處理；8例因彌漫性腦腫脹行雙側大骨瓣減壓手術。本組30例中行腦膨出側腦組織內減壓4例。

2結果

隨訪3月，GOS顯示良好7例，中殘11例，重殘8例，死亡4例。

3討論

重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出預后差，病死率高。目前已有一些比較公認的防治措施，如控制性梯度減壓、術中甘露醇使用、過度換氣等[2]。

遲發性顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹是引起術中急性腦膨出的最常見原因。遲發性血腫的產生與單側開顱手術后壓力填塞效應的減輕或消除有關。本組發生遲發性顱內血腫為19例，占63.3%。下列影像學征象提示易發生非手術區遲發性顱內血腫[3]: ① 腦挫裂傷嚴重或已經形成小血腫; ② 對側硬膜下或外已形成小血腫; ③ 骨折線與硬腦膜動脈走形交叉，尤其寬度大于3 mm; ④ 中線結構移位大于1 cm。以上情況術前應提高警惕。彌漫性腦腫脹主要是由于外力累及血管運動中樞，使腦血管自動調節功能喪失、腦血管麻痹，術中剪開硬腦膜血腫清除后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加，導致急性腦膨出[4]。對于遲發性顱內血腫所致腦膨出，如能及時清除遲發血腫，顱壓下降，一般不行腦組織內減壓，腦膨出組織會“回位”；而對于彌漫性腦腫脹者，往往通過雙側去骨

瓣減壓術，不需要內減壓，即可取得中線的平衡。本組僅4例行內減壓，均為惡性腦膨出病例。

如何及時、快速、準確地判斷腦膨出原因，對進一步治療起到決定性作用。直接對側開顱探查有一定的盲目性和誤判可能，如本組3例縱裂血腫，如直接對側開顱可能會增加縱裂血腫，加重病情惡化。術中護送復查CT能明確原因，了解遲發血腫及腦腫脹情況，便于下一步手術處理及手術方式的選擇。傳統的術中復查CT方法是發生急性腦膨出時，先行腦組織內減壓，然后加壓縫合頭皮關顱，再護送行頭顱CT檢查。本組采用的臨時性關顱方法以下好處: ① 腦膨出發生后，注重膨出腦組織保護。及時復查頭顱CT明確腦膨出的病因，縮短再次減壓手術的間隔時間。② 暫時保留頭皮夾，避免不必要的失血，降低兩側開顱失血量。③ 術中未強行拉攏縫合頭皮，給膨出腦組織一定的容量空間，減少了因膨出腦腫脹的壓迫、嵌頓造成的二次損傷。④ 簡單縫合數針，起到固定頭皮、減少搬動過程中腦組織擺動導致的再損傷的作用。在清除非手術區遲發血腫后，再打開原創口簡單縫合固定的縫線，減少了手術時間。⑤ 明膠海綿、生理鹽水紗布既保護了腦組織，也起到了隔離的效果。⑥無菌手術貼膜密閉性好、降低感染機會。本組病例均未發生顱內感染。

參考文獻

[1]李朝輝, 梁前壘, 付紅. 重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2011, 16: 636-639.

[2]王曉軍, 周岱, 卞杰勇, 等. 顱腦創傷術中急性腦膨出改良過渡性關顱方法的初步探討[J]. 中華神經外科雜志, 2014, 30(3): 245-247.

[3]金保哲, 張新中, 周文科, 等. 重型顱腦創傷開顱術中急性腦膨出原因分析與對側[J]. 中華神經外科雜志, 2014, 30(3): 242-244.

[4]Losiniecki A, Shutter L. Management of traumatic brain injury[J]. Curr Treat Neurol, 2010, 12: 142-154.

收稿日期:2015-10-16

通信作者:黃錦峰

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-110-01

DOI:10.7619/jcmp.201611032