Choi標準在胃癌術前化療療效評價中的應用

劉　坤, 李國立, 范朝剛, 湯黎明, 許　建

(1. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213003;南京軍區南京總醫院, 2. 普通外科研究所; 3. 醫學影像科, 江蘇 南京, 210002)

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Choi標準在胃癌術前化療療效評價中的應用

劉坤1, 李國立2, 范朝剛2, 湯黎明1, 許建3

(1. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 普外科, 江蘇 常州, 213003;南京軍區南京總醫院, 2. 普通外科研究所; 3. 醫學影像科, 江蘇 南京, 210002)

摘要:目的觀察Choi標準在胃癌術前化療療效評價中的應用價值。方法回顧性分析60例接受術前化療和D2胃癌根治術的患者的臨床資料。按照RECIST及Choi標準劃分為化療有效組和無效組。參照Becker評分行病理學化療反應評價。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。比較RECIST及Choi標準在預測病理學化療療效及患者生存的差異。結果按照RECIST標準，化療有效21例，無效39例。根據Choi標準，化療有效35例，無效25例。RECIST和Choi標準預測病理學化療療效的敏感度分別為52.5%和87.5%，特異度均為100%。14例RECIST標準評價為化療無效而Choi標準評價為化療有效的患者，其疾病進展時間和總體生存時間與21例RECIST及Choi標準均評價為化療有效的患者無顯著差異，并明顯優于RECIST及Choi標準均評價為化療無效的患者。結論與RECIST相比，Choi標準能更好地評價胃癌術前化療的病理學反應及患者的生存獲益。

關鍵詞:胃癌; 術前化療; Choi標準; RECIST標準

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率居國內癌癥相關疾病的首位[1]。包括化療在內的綜合治療已經成為治療進展期胃癌的主流方案。與術后化療相比，術前化療具有諸多優勢[2]。實體瘤評效標準(RECIST標準)是目前最為常用的影像學療效評價標準[3]。根據化療前后靶病灶直徑的改變，RECIST標準將化療療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)共4個等級。但腫瘤對化療的反應并不僅僅體現在大小改變這一單個參數上，血供減少所造成的腫瘤壞死、囊變及纖維化等均可能是化療有效的影像學表現。Choi標準[4]將化療后腫瘤的大小和密度改變相結合，在評價伊馬替尼治療胃腸道間質瘤療效時，比RECIST標準更敏感、精確。Choi標準的應用領域已從胃腸道間質瘤延伸至其他實體瘤如腎癌[5]、結直腸癌[6]、軟組織肉瘤等[7]，其評價對象亦從靶向治療擴展至放化療。本研究通過回顧性分析胃癌患者的影像學資料、病理學資料及生存隨訪數據，比較RECIST及Choi標準在胃癌術前化療療效評價中的應用價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年6月—2009年12月60例接受術前化療和胃癌根治術患者的基本資料。納入標準: ① 經組織學檢查證實為胃癌患者; ② 年齡30～70歲; ③ 明確診斷腫瘤臨床分期為T2～4N≥1M0; ④ ECOG體力狀態評分為0或1; ⑤ 所有患者需完成2～3個療程的術前化療，并在化療結束后3周內接受D2胃癌根治術; ⑥ 患者無嚴重的心、肝、腎功能障礙，無其他臟器惡性腫瘤; ⑦ 有完整的臨床資料，包括化療開始前CT、手術前CT、手術切除標本的病理學資料及隨訪資料。

1.2影像學評價

所有患者均在第1次化療前及接受手術治療前行CT檢查。檢查前一晚禁食禁水，檢查前0.5 h肌注東莨菪堿10 mg以減少胃腸蠕動，檢查前5 min快速飲水1 000 mL使胃膨脹。常規仰臥位平掃+增強(西門子64排螺旋CT)，增強掃描時以3～4 mL/s的速度靜脈注射非離子造影劑100 mL，分別在注藥后20、40及60 s掃描。分別檢測化療前后各靶病灶的直徑和CT值，根據RECIST標準和Choi標準行影像學療效評價。

1.3病理學評價

對術前化療的病理學療效評價參照Becker等[8]在2003年提出的Becker評分進行。根據化療后殘余腫瘤占整個腫瘤原發灶的比例，Becker評分1級(<10%腫瘤殘余)和2級(10%～50%腫瘤殘余)視為化療有效，3級(>50%腫瘤殘余)判定為化療無效。

1.4隨訪

術后第1年每3個月隨訪1次，第2～3年每6個月隨訪1次，之后改為每年隨訪1次。隨訪內容包括常規體格檢查、血常規、肝腎功能、血液腫瘤學指標等。所有患者術后每年接受1次胸片及腹部CT復查。根據隨訪資料，計算每位患者的疾病進展時間(PFS)和總體生存時間(OS)。

1.5統計學分析

用SPSS 17.0軟件進行統計分析，化療前后腫瘤直徑及CT值的變化采用Wilcoxon(配對樣本)秩和檢驗。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，不同組別間PFS及OS的差異以Log-rank法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1RECIST及Choi標準評價結果

60例患者化療后靶病灶直徑和CT值的中位數分別為2.3 cm及42 HU，與化療前靶病灶直徑和CT值的中位數2.9 cm及55 HU相比，二者均有顯著減小(P<0.01)，提示化療后靶病灶的大小和密度均有降低。按照RECIST標準，60例患者的療效評價為PR 21例，SD 34例，PD 5例，共計化療有效21例，無效39例。根據Choi標準，療效評價為PR 35例，SD 20例，PD 5例，共計化療有效35例，無效25例。14例RECIST標準評價為SD的患者，Choi標準評價為PR。

2.2病理學化療療效評價結果

60例手術切除標本的Becker評分結果為：1級12例，2級28例，3級20例，共計化療有效40例，無效20例。RECIST和Choi標準預測病理學化療療效結果的敏感度分別為52.5%(21/40)和87.5%(35/40)，特異度均為100%(20/20)。

2.3生存分析

末次隨訪至2013年12月，60例患者中48例死亡，12例存活。如圖1所示，RECIST標準評價為化療有效患者的中位PFS及OS分別為32個月及43個月，明顯優于化療無效患者的中位PFS(19個月)及OS(29個月)。同樣，Choi標準評價為化療有效患者的中位PFS(33個月)及OS(46個月)亦明顯優于化療無效患者(PFS為14個月, OS為24個月)。值得注意的是, 35例Choi標準評價為化療有效的患者，其PFS及OS與21例RECIST標準評價為化療有效的患者相比并無顯著差異；而39例RECIST標準評價為化療無效的患者，其PFS及OS優于Choi標準評價為化療無效的患者。見圖2。提示39例RECIST標準評價為化療無效的患者中，混雜了化療療效較好、生存得到改善的患者。進一步分析14例RECIST標準評價為SD而Choi標準評價為PR的患者的生存情況，作者發現其PFS及OS與21例RECIST及Choi標準均評價為PR的患者無顯著差異，并顯著優于20例RECIST及Choi標準均評價為SD的患者。見圖3。由此可見，這14例RECIST標準評價為化療無效而Choi標準評價為化療有效的患者，其生存時間與化療有效的患者更為接近，RECIST標準低估了該部分患者的化療作用。

3討論

長期以來，RECIST標準在實體瘤化療療效評價中占主導地位。然而，影像學測量所得到的腫瘤大小并非總是與有活力的腫瘤細胞個數成比例[4], 而化療有效也并不都伴隨著明顯的腫瘤退縮[9]。本文回顧性分析了60例接受術前化療的局部進展期胃癌患者的影像學資料、病理學資料及生存數據，發現部分化療后腫瘤無明顯縮小但密度降低的患者, PFS及OS有所改善，其手術切除標本的病理學分析也提示大量腫瘤壞死，化療效果顯著。與RECIST標準相比，用Choi標準評價化療反應所獲得的結果，更接近病理學化療反應評價及患者的生存情況。

A: RECIST-SD, Choi-PR患者的PFS與RECIST-PR患者無明顯差異;B: RECIST-SD, Choi-PR患者的OS與RECIST-PR患者無明顯差異;C: RECIST-SD, Choi-PR患者的PFS優于Choi-SD患者;D: RECIST-SD, Choi-PR患者的OS優于Choi-SD患者。

圖314例RECIST標準評價為SD而Choi標準評價為PR的患者的生存情況

Choi等在觀察伊馬替尼治療胃腸道間質瘤的療效時發現，某些有效病例早期體積變化較小，而腫瘤內部組織成分變化大(包括壞死、囊變、出血等)。部分治療有效的病例甚至出現由于腫瘤內出血及囊變等因素導致的治療早期病灶體積不降反增。RECIST標準僅僅考慮了腫瘤大小改變，無法體現腫瘤治療早期的組織成分變化，因此也難以精確反映早期療效。另一方面, CT值所反映的腫瘤密度與腫瘤血供密切相關[10]。新生血管形成既是腫瘤生長和侵襲轉移的必要條件，也是抗腫瘤治療的重要靶標之一。與RECIST標準相比，綜合考慮化療后直徑和密度2個參數變化的Choi標準，更好地反映了伊馬替尼的治療效果。Chun等[6]報道RECIST標準不能準確反映結直腸癌肝轉移對貝伐單抗的治療反應，Smith等[5]肯定了Choi標準在評價索拉菲尼或舒尼替尼治療伴遠處轉移的腎細胞腎癌的療效中的價值，Stacchiotti等[7]證實了Choi標準在評價高級別軟組織肉瘤對術前放化療的反應中的意義。

參考文獻

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Value of Choi criteria in efficacy evaluation of preoperative chemotherapy in patients with gastric cancer

LIU Kun1, LI Guoli2, FAN Chaogang2, TANG Liming1, XU Jian3

(1.DepartmentofGeneralSurgery,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003; 2.InstituteofGeneralSurgery;3.DepartmentofMedicalImaging,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu, 210002)

KEYWORDS:gastric cancer; preoperative chemotherapy; Choi criteria; RECIST criteria

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of Choi criteria in efficacy evaluation of preoperative chemotherapy in patients with gastric cancer. MethodsClinical materials of 60 patients with preoperative chemotherapy and D2 radical gastrectomy for gastric cancer were analyzed retrospectively. All the patients were divided into effective chemotherapy group (EC group) and non-effective chemotherapy group (NEC group) according to RECIST and Choi criteria. Pathologic response to chemotherapy was evaluated by Becker score, and the survival curve was drawn by Kaplan-Meier method. Differences between RECIST and Choi criteria in predicting the curative effect and survival of patients with pathological chemotherapy were compared. ResultsAccording to RECIST, there were 21 cases of responders and 39 cases of non-responders. According to Choi criteria, there were 35 cases of responders and 25 cases of non-responders. The sensitivities of RECIST and Choi standard in predicting the efficacy of pathological chemotherapy were 52.5% and 87.5% respectively, and the specificity was 100% in both groups. In the 14 patients defined as non-responders by RECIST but responders by Choi criteria, their PFS and OS were similar to the 21 patients defined as responders by RECIST and Choi, and their PFS and OS were significantly better than those of patients defined as non-responders by RECIST and Choi. ConclusionCompared with RECIST criteria, Choi criteria is much better in predicting pathologic tumor response and clinical outcome in gastric cancer patients with preoperative chemotherapy.

收稿日期:2016-03-20

基金項目:江蘇省常州市應用基礎研究計劃(CJ20130024); 南京軍區面上課題(12ma087)

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-054-05

DOI:10.7619/jcmp.201611016