超聲引導神經阻滯的應用現(xiàn)狀與進展

賀軻渝 綜述，楊家福 審校

(1.四川醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 涪陵 408000)

△通訊作者

超聲引導神經阻滯的應用現(xiàn)狀與進展

賀軻渝1，2綜述，楊家福1△審校

(1.四川醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 涪陵 408000)

超聲引導神經阻滯技術是臨床疼痛診療中的一項新技術，該技術在直接連續(xù)可觀的視野下操作實施治療，減少了操作過程中的盲目性，提高神經阻滯的準確率和成功率。本文綜述了超聲引導下神經阻滯的應用現(xiàn)狀與進展。

超聲；神經阻滯；疼痛診療

隨著現(xiàn)代醫(yī)療設備和可視化技術的發(fā)展，受費用、所需空間、靜態(tài)顯像、應用對比劑等限制及對舒適化醫(yī)療及精確診療的要求，超聲引導可視化技術越來越多應用于臨床。Silvestri等[1]研究認為大于10 MHz的高頻超聲可以清楚地顯像外周神經組織，典型的外周神經聲像圖為低回聲外包繞著高回聲。本文就二維超聲成像引導神經阻滯的應用現(xiàn)狀與進展綜述。

1 超聲可視化技術在神經阻滯疼痛診療中的應用

1.1 超聲引導下硬膜外阻滯 Cork等于1980年首次描述了硬脊膜超聲圖像特點。超聲應用在硬膜外阻滯中，在椎間隙定位、確定皮膚至硬脊膜外間隙距離和估計穿刺角度等方面有明顯優(yōu)勢，尤其是存在潛在穿刺困難時，如脊柱側彎、肥胖、脊柱手術史及脊柱畸形等。2005年8月德國的Rapp等[2]報道了25名小兒患者超聲實時引導硬膜外腔置管，均獲得成功。Karmaker等[3]首次報道了超聲實時引導用于成人硬膜外腔穿刺，在15例患者中有14例椎管內結構可以在超聲下分辨，其中8名患者可以在超聲下看到局麻藥在硬膜外間隙內擴散及背層硬脊膜向前移位的征象。Marhofer等[4]報道了32名嬰幼兒椎管內結構的超聲圖像特點，并表明隨著兒童的年齡和體重的增長，椎管內結構在超聲下的成像質量明顯減低。由于脊柱骨性結構的阻擋干擾和椎管內組織結構較深，超聲定位用于成人椎管內阻滯存在一定的爭議，但是對于特殊患者穿刺前利用超聲檢查可能為臨床醫(yī)生提供有價值的信息。

1.2 超聲引導下小關節(jié)內注射 理論上超聲輔助成像技術在整個椎體區(qū)域都可以應用，但目前在腰骶椎穿刺中超聲輔助報道更多。傳統(tǒng)上腰椎小關節(jié)痛通過對痛覺神經的選擇性阻滯來診斷。有報道在健康志愿者中進行的超聲引導下與CT影像定位進行腰椎小關節(jié)輔助穿刺的對比研究中，超聲可視化下101次小關節(jié)阻滯中，穿刺針的位置全部到達正確的椎體節(jié)段穿刺靶點，其中96次(95%)穿刺針的位置完全準確，僅2例出現(xiàn)了造影劑入血管，視覺模擬評分顯示治療后平均疼痛得分從阻滯前的52分降至16分。Galiano等[5]先后在尸體上進行了超聲引導與CT引導下行中低段頸椎和腰椎小關節(jié)阻滯的試驗，結果顯示超聲引導可以成為小關節(jié)阻滯有效輔助手段，其定位準確、安全，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，防止放射引導的危害。但超聲引導技術在小關節(jié)阻滯中也存在一定局限性，在肥胖、嚴重退行性變、畸形或腰椎置入物術后患者，超聲下成像較差，降低了定位的成功率。

1.3 超聲引導下腰叢神經阻滯 腰叢神經阻滯是下肢手術麻醉和鎮(zhèn)痛的常用方法之一，其優(yōu)勢在于對股外側皮神經和閉孔神經阻滯率高，但是腰叢位置較深，操作難度大，且解剖變異多，常導致操作困難，阻滯成功率較低，并有藥物擴散到椎管內可能。通過超聲定位可視化技術，可在穿刺前先明確椎體上下橫突間隙，觀察穿刺進針深度，選擇穿刺針路徑，預見穿刺阻滯效果。2002年Kirchmair等[6]描述了腰叢的超聲影像學特點，提示超聲能很好探測脊柱旁的結構，在縱向聲像圖可以探及腰椎橫突及鄰近神經組織。超聲引導的腰叢神經阻滯已開始廣泛應用于臨床并顯示出良好的治療效果和安全性。

1.4 超聲引導下坐骨神經阻滯 由于坐骨神經粗大，位置明確，傳統(tǒng)神經阻滯方法成功率高達90%以上，但同時也增加了神經損傷的可能性。超聲可視化引導下，坐骨神經阻滯更精確和有效，根據(jù)坐骨神經解剖特點，有骶旁入路、前路、臀下間隙、臀橫紋下、腘窩入路等多種阻滯入路。Gaertner 等[7]利用造影劑對87例患者骶旁坐骨神經置管阻滯后，對藥物擴散和阻滯效果進行了評估，置管后注射造影劑發(fā)現(xiàn)86例中導管位置完全正確(99%)，患者坐骨神經三支主要分支(腓神經、腓總神經、后皮神經)的感覺支配區(qū)域均被完全阻滯。2009年Ben-Ari 等[8]首次報道了超聲可視化定位骶旁坐骨神經阻滯技術，通過選擇2～5 MHZ曲面超聲探頭，在坐骨大孔水平骶旁可見坐骨神經的高回聲圓形結構。超聲引導前入路坐骨神經阻滯優(yōu)勢在于患者無需改變體位，更適合下肢骨折患者在大腿下部、膝部、小腿和足部的手術鎮(zhèn)痛。Chantzi等[9]于2007年報道了前路超聲定位神經阻滯用于18例肥胖患者的效果，在4例穿刺以內準確定位了17例患者坐骨神經并成功實施阻滯。另外，在超聲下坐骨神經阻滯，藥物擴散更加明確，用量減少。

1.5 超聲引導下骶管阻滯 傳統(tǒng)的骶管阻滯依靠體表骶角標志定位，通過穿刺落空感和負壓試驗來判斷是否進入硬脊膜外腔，很多患者解剖結構異常，骶角標志不易觸及，骶裂孔封閉，導致穿刺困難。2005年Roberts 等[10]對超聲引導下骶管阻滯用于60例兒童的經驗進行了報道，顯示超聲能幫助定位骶裂孔位置、測量其大小、明確骶管腔方向以最佳化穿刺針的置入路徑，并利用超聲彩色多普勒觀察硬脊膜外局麻藥的擴散情況。Yoon 等[11]報道了超聲用于鑒別成人骶管內藥物注射的準確性，作者認為彩超下藥液呈單向流動是注射成功的標志。

1.6 超聲引導下臂叢神經阻滯 臂叢是由眾多神經交錯走行形成三干、兩股、三束支配相應區(qū)域，根據(jù)神經對應支配區(qū)域進行阻滯，多用于上肢手術麻醉和留置導管術后鎮(zhèn)痛。1978年La Grange等最早報道了用多普勒超聲辨別動靜脈行鎖骨上臂叢神經阻滯，成功率高達98%。臂叢神經比較表淺，適合使用高頻線性探頭，阻滯入路可分為肌間溝入路、后路肌間溝入路、鎖骨上、下入路、腋路等。Perlas等[12]采用肌間溝斜軸位掃描，證實臂叢位于肌間溝內、胸鎖乳突肌的下方，呈意大利面樣外觀，頸內靜脈和椎動脈很容易辨認。后路臂叢阻滯的優(yōu)點在于它避開了頸外靜脈和手術區(qū)域，且發(fā)生阻滯導管移位的概率較小，更適用于連續(xù)導管阻滯。另外，在臂叢阻滯中，“平面內”技術更被大多數(shù)醫(yī)師選擇，其為操作者提供了更清晰的針道圖像，這在淺表緊貼神經注射藥物尤為重要，同時針道的全程圖像可以避免在穿刺中刺穿動脈和胸膜結構。

1.7 超聲引導下選擇性頸神經根阻滯 選擇性頸神經根阻滯是明確診斷、治療頸神經根性痛的主要方法之一，超聲引導下直接探及各椎體節(jié)段頸神經根走行及其較大神經分支，為可視化頸神經根靶點注射提供治療依據(jù)。武百山等[13]在頸源性疼痛超聲引導下選擇性頸神經根阻滯對外周血細胞因子的影響研究中，提示超聲引導下選擇性神經根阻滯比傳統(tǒng)頸椎旁阻滯的治療效果確切，值得臨床上治療頸源性疼痛時的選用和推廣。2013年Haem 等[14]選擇120例神經根性疼痛患者，比較了超聲引導下選擇性神經根阻滯優(yōu)勢的短期效應與透視引導下經椎間孔阻滯治療效果，結果提示超聲可視化技術能緩解疼痛和改善功能，沒有輻射、實時成像、避免血管損傷，優(yōu)勢明顯。

1.8 超聲引導肩胛上神經阻滯 肩胛上神經阻滯輔助功能鍛煉對肩關節(jié)周圍炎治療取得了較好效果。2007年Harmon 等[15]報道了超聲引導下肩胛上神經阻滯，治療后患者的疼痛強度降低，肩關節(jié)運動功能的改善且效果持續(xù)12周以上。2010年Peng 等[16]在通過透視和尸體結果的相關性研究中表明，超聲圖像下靶向神經位置在肩胛上棘層和肩胛上岡盂槽口之間而不是肩胛切跡本身，橫韌帶結構為岡上肌筋膜層。2014年Rothe 等[17]選取了12名健康志愿者，描述了一種新方法在更淺和近側位置來可視化和選擇性阻斷肩胛神經，這種新方法的潛在臨床作用仍有待確定。

1.9 超聲引導枕神經阻滯 枕神經痛多表現(xiàn)為一側后枕部陣發(fā)性針刺樣或刀割樣劇痛。2010年Greher 等[18]通過尸體解剖研究證實使用超聲在上項線和C2水平的可視化技術，在下斜角肌表面具有更高的成功率。2011年Shim 等[19]通過對患者的枕大神經實施盲探阻滯和根據(jù)患者解剖參數(shù)數(shù)值超聲引導下阻滯的效果對比，明確了超聲引導下的枕大神經阻滯的有效性和安全性。Palamar 等[20]選取23例患者完成枕大神經注射治療對比研究，結果顯示超聲引導下0.5%布比卡因 1.5 ml枕大神經阻滯治療偏頭痛是一種安全、簡單、有效的方法。

2 超聲定位神經阻滯的發(fā)展方向

近年來對此方面研究的深入展開，超聲引導神經阻滯也呈現(xiàn)很多新的方向:①在循證醫(yī)學要求大量的樣本研究證實超聲定位神經阻滯的起效快、阻滯成功率高及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點；②優(yōu)化神經超聲成像，進一步提高神經和穿刺針的成像質量，進一步增強對穿刺針的引導性； ③非實時的三維成像技術對判斷藥物沿神經或血管擴散情況更全面，最近有研究三維或四維超聲應用于神經成像和神經阻滯的報道，但神經周圍復雜的骨骼肌肉組織結構對三維超聲成像是個挑戰(zhàn)。④通過與機器人結合，實現(xiàn)遠程超聲定位實施神經阻滯和神經消融術，2010年Tighe 等[21]已成功利用機器人和多功能超聲操作平臺，進行外周神經阻滯和置管。

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Application status and progress of the nerve block guided by ultrasound

HE Ke-yu，YANG Jia-fu

R614.4

B

1672-6170(2016)01-0150-03

2015-08-24；

2015-09-29)