胸腔鏡再次心臟瓣膜手術的體外循環(huán)管理

鐘執(zhí)文，雷 遷，張曉慎，黃煥雷，郭惠明，周成斌，章曉華

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080)

胸腔鏡再次心臟瓣膜手術的體外循環(huán)管理

鐘執(zhí)文，雷 遷，張曉慎，黃煥雷，郭惠明，周成斌，章曉華

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院，廣東省心血管病研究所心外科，廣東 廣州 510080)

目的 總結胸腔鏡再次心臟瓣膜手術的體外循環(huán)管理經(jīng)驗。方法 回顧分析2012年1月至2014年12月我院行胸腔鏡再次心臟瓣膜手術患者的體外循環(huán)及圍術期資料。所有患者采用全身麻醉，經(jīng)皮上腔靜脈插管聯(lián)合股動靜脈插管建立外周體外循環(huán)，不阻斷升主動脈維持心臟跳動或室顫狀態(tài)在胸腔鏡下完成手術。結果 全組患者25例，其中再次二尖瓣置換術11例、同期三尖瓣成形術2例及左房血栓清除術1例；再次三尖瓣置換術10例；再次三尖瓣成形術4例。手術時間1.8～9.5 h[(3.3±1.6 )h]，體外循環(huán)時間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低體溫(32.4±1.5)℃。20例患者心臟跳動下完成手術，5例患者室顫下完成手術。全組患者發(fā)生圍術期并發(fā)癥6例(24.0%)，術后院內(nèi)死亡3例(12.0%)。結論 胸腔鏡下再次瓣膜手術能夠在外周體外循環(huán)主動脈不阻斷技術支持下實施，體外循環(huán)管理的重點在于維持充分的靜脈引流和灌注流量，注意心臟和大腦等重要臟器的保護。

體外循環(huán)；心肌保護；微創(chuàng)外科；再次心臟手術

再次心臟手術心臟粘連嚴重，傳統(tǒng)正中開胸的手術方式創(chuàng)面大、出血多，導致出血和凝血功能紊亂；開胸過程中容易損傷主動脈、右室或右房壁引起大出血，并且可能損傷冠狀動脈旁路移植術后通暢的橋血管。胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術創(chuàng)傷小，減少輸血、傷口感染，減輕術后疼痛，縮短術后住院時間，近年逐漸用于再次二尖瓣、三尖瓣的手術，具有明顯優(yōu)勢[1，2]。胸腔鏡再次心臟瓣膜手術需在外周體外循環(huán)下進行。本文總結了我院2012年1月至2014年12月胸腔鏡再次心臟瓣膜手術的體外循環(huán)管理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者再次二尖瓣置換術11例，同期三尖瓣成形術2例及左房血栓清除術1例，再次三尖瓣置換術10例，再次三尖瓣成形術4例；男8例，女17例；年齡24～73歲[(51.0±12.6)歲]；身高(158.5±8.9)cm；體重(52.2±10.7)kg。再次手術原因：二尖瓣關閉不全6例，其中合并三尖瓣關閉不全及左房血栓各1例；二尖瓣狹窄并關閉不全5例；其中合并三尖瓣關閉不全1例；三尖瓣關閉不全12例；三尖瓣狹窄并關閉不全1例；三尖瓣人工機械瓣失功能1例。

1.2 麻醉方法 所有手術均在全身麻醉下進行?；颊呷胧液蟊O(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，左側橈動脈穿刺置管測壓。靜脈麻醉誘導后行左側雙腔支氣管插管。以芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚和(或)吸入七氟醚維持麻醉。

1.3 體外循環(huán)方法 采用Stocker Ⅲ型人工心肺機和Affinity膜式氧合器，預充液包括醋酸林格氏液(勃脈力A)、琥珀酰明膠注射液(佳樂施)、肝素(1.5 mg/100 ml)、甲基強的松龍(15～30 mg/kg)等，晶膠比為2∶1，心肌保護液配好備用。體外循環(huán)管道預充排氣、預充液加溫至35 ℃。麻醉誘導氣管插管后靜脈注射肝素0.5 mg/kg，經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈行經(jīng)皮上腔靜脈插管(16或18 Fr)用于體外循環(huán)上腔靜脈引流。全身肝素化(3 mg/kg)后行股動脈插管(16～20 Fr)和股靜脈插管(22～28 Fr)。不阻斷上下腔靜脈，采用負壓輔助靜脈引流技術(-30 mmHg)以及心內(nèi)吸引保持術野清晰，體外循環(huán)自然降溫至鼻咽溫33 ℃左右，不阻斷升主動脈維持心臟跳動或室顫下完成手術。體外循環(huán)期間維持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血壓50～80 mmHg、動脈泵壓<300 mmHg。體外循環(huán)期間常規(guī)監(jiān)測：心電圖、橈動脈血壓、中心靜脈壓、鼻咽溫、肛溫、血氣、電解質(zhì)、泵壓、紅細胞壓積(HCT)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、激活全血凝固時間(ACT)以及儲血罐液平面等。根據(jù)監(jiān)測補充晶體液或膠體液、電解質(zhì)、碳酸氫鈉、濃縮紅細胞、肝素等，調(diào)整氧濃度和氧流量，實施超濾。外科經(jīng)左心房切口進行二尖瓣手術，經(jīng)右心房切口進行三尖瓣手術。手術完成后經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測排盡心內(nèi)氣體、確認外科矯治滿意，麻醉醫(yī)生調(diào)整血管活性藥物，逐漸脫離體外循環(huán)。

2 結果

全組患者體外循環(huán)過程順利，靜脈引流和灌注流量滿意。手術時間1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]，體外循環(huán)時間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]，最低溫度(32.4±1.5)℃。20例患者全程不停跳完成手術，5例患者室顫下完成手術。全組患者發(fā)生圍術期并發(fā)癥6例(24.0%)，并發(fā)癥包括：二尖瓣人工生物瓣瓣周漏、左室破裂、二次胸腔鏡探查止血、上消化道出血、腦梗死和肺部感染。術后院內(nèi)死亡3例(12.0%)。

3 討論

胸腔鏡再次心臟瓣膜手術避免了正中開胸分離心臟粘連的風險，但是對術中體外循環(huán)管理提出了更高的要求。首先，受到手術切口和術野的限制，必須建立外周體外循環(huán)，無論是插管方式還是術中管理與常規(guī)體外循環(huán)都有很大差異。其次，由于不能充分分離升主動脈，傳統(tǒng)阻斷升主動脈灌注停跳液的心肌保護方式無法實施，對術中心肌保護提出了新的挑戰(zhàn)。

3.1 外周體外循環(huán)插管 外周體外循環(huán)為胸腔鏡下心臟手術操作提供了便利。股動脈插管一般根據(jù)患者體重和股動脈直徑選擇插管管徑，過粗容易損傷動脈內(nèi)膜以及影響同側肢體遠端灌注，過細則會導致泵壓過高、限制灌注流量，一般成人股動脈插管不易小于16 Fr。不同中心胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術靜脈插管方式不一，單根股靜脈插管或二階管可用于右心房不切開的單純二尖瓣手術，而國外多數(shù)中心采用經(jīng)皮上腔靜脈插管聯(lián)合股靜脈插管確保引流效果[3，4]。我們中心常規(guī)采用該種引流方式，引流效果好、并發(fā)癥少[5]。我們曾采用雙側頸內(nèi)靜脈鞘管用于胸腔鏡初次心臟手術的上腔靜脈引流，能夠進一步減小創(chuàng)傷，但是對于體重較大的患者引流效果略差[6]。理論上此種引流方式也可用于再次心臟手術，但是由于上腔靜脈難以阻斷，我們還是建議選擇引流效果更加確切的經(jīng)皮上腔靜脈插管。

3.2 靜脈引流 目前實施再次三尖瓣手術時多采用游離阻斷或通過氣囊阻斷上、下腔靜脈的方法保持術野清晰[1，7]。我們考慮到分離粘連的上下腔靜脈存在血管撕裂的風險，不阻斷上下腔靜脈，通過負壓輔助靜脈引流、間斷調(diào)整管道高度排氣，避免空氣充滿整段引流管，也能起到很好的引流效果。負壓輔助靜脈引流需要采用具有壓力保護和監(jiān)測裝置的密閉儲血罐，負壓調(diào)節(jié)在-30 mmHg左右，一般不超過-50 mmHg。過高的負壓可能增加紅細胞破壞、產(chǎn)生微泡、甚至導致管道貼壁限制靜脈引流。

3.3 溫度管理 正中開胸手術阻斷升主動脈、或者微創(chuàng)手術采用主動脈內(nèi)球囊阻斷的方法，溫度往往需降至中低溫水平[1]。我們在轉流前將體外循環(huán)管道預充液保溫在35 ℃左右，一方面避免了低溫預充液誘發(fā)股動脈痙攣，影響體外循環(huán)流量，另一方面避免患者體溫過快下降，出現(xiàn)室顫。本組患者采用不阻斷主動脈的方法，通過體外循環(huán)自然降溫至33 ℃左右，心內(nèi)操作期間維持患者核心溫度在淺低溫水平，縮短了降溫和復溫的時間，進而縮短體外循環(huán)和手術時間，促進患者術后恢復。若手術需要誘發(fā)室顫，則將溫度進一步降至30 ℃左右，心內(nèi)操作完成電除顫恢復自主心律后復溫。

3.4 心肌保護 常規(guī)心內(nèi)直視手術一般通過降溫、阻斷冠狀動脈血流并灌注冷停跳液的方法保護心肌。胸腔鏡下初次心臟手術灌注冷停跳液的方式有兩種：①采用Chitwood主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈并插入特制加長的灌注針進行灌注[5]；②經(jīng)股動脈插管置入主動脈內(nèi)球囊管阻斷升主動脈灌注[3]。阻斷冠狀動脈血流灌注停跳液的心肌保護方式較為成熟，其弊端在于可能造成心肌缺血再灌注損傷。通過合理實施體外循環(huán)管理策略，主動脈不阻斷技術已經(jīng)廣泛用于小兒、成人心內(nèi)直視手術以及再次手術[8～10]。有學者認為，淺低溫心臟不停跳技術避免了心肌缺血再灌注過程，心肌保護效果較好，尤其是對危重患者[9]。但是，主動脈不阻斷也有一定的風險，比如心內(nèi)手術時回血過多影響操作、缺乏完善的排氣技術，有發(fā)生體循環(huán)氣栓的可能、灌注流量過高以及心內(nèi)吸引過多導致血液破壞增加等。再次心臟手術由于心臟粘連嚴重，游離并阻斷升主動脈困難，而經(jīng)股動脈插管行升主動脈內(nèi)球囊阻斷操作復雜，因此，主動脈不阻斷技術在此類手術中具有重要作用。主動脈不阻斷心內(nèi)操作過程中心肌始終得到血液供應，具有較好的心肌保護效果。若心內(nèi)回血過多，增加第三吸引有助于清晰地暴露術野。

3.5 流量與氣栓 常溫或低溫狀態(tài)全身器官代謝處于較高水平，灌注流量要求較高。本組患者均采用淺低溫體外循環(huán)，維持心臟跳動或室顫狀態(tài)。體外循環(huán)期間維持60 ml/(kg·min)左右的流量能夠滿足機體氧耗。術中通過監(jiān)測SvO2、乳酸來判斷患者氧供需平衡，衡量灌注流量是否充分。由于手術過程中不阻斷升主動脈，若左心腔與外界相通可能導致體循環(huán)氣栓發(fā)生。術前制定好排氣策略，盡可能排盡左心氣體尤為必要。通常我們采用胸腔吹入CO2排出空氣、術中維持平均動脈壓50 mmHg以上、取頭低腳高位等多種措施避免體循環(huán)尤其是大腦進氣。

3.6 超濾 外周體外循環(huán)由于管道較長，預充液要多于常規(guī)體外循環(huán)，而且再次心臟手術的患者往往心功能減退，全身容量處于超負荷狀態(tài)。為避免術后重要臟器水腫和減輕全身性炎癥反應，應積極進行超濾。本組患者積極進行超濾，對心功能減退的患者超濾至負平衡狀態(tài)，脫離體外循環(huán)后單肺通氣過程中較少發(fā)生低氧血癥，說明超濾對該類患者具有積極的意義。

總之，主動脈不阻斷外周體外循環(huán)技術在胸腔鏡再次心臟瓣膜手術中的應用有其特殊之處，管理的重點在于維持充分的靜脈引流和灌注流量、注意心臟和大腦等重要臟器的保護。

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Cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation

ZHONG Zhi-wen，LEI Qian，ZHANG Xiao-shen，HUANG Huan-lei，GUO Hui-ming，ZHOU Cheng-bin，ZHANG Xiao-hua

(Department of Cardiac Surgery，Guangdong General Hospital，and Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of cardiopulmonary bypass management for thoracoscopic cardiac valvular reoperation.Methods The cardiopulmonary bypass and perioperative data of patients undergone thoracoscopic cardiac valvular reoperation from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.General anesthesia was performed in all patients.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy with heart-beating or ventricular fibrillation by avoiding aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，11 had the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thromblus removal，10 patients underwent the second tricuspid valve replacement and 4 had the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was 3.3 ± 1.6 h (1.8～9.5 h).The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min (37.0～154.0 min).The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.There were 20 patients who had undergone surgery with heart beating，and 5 patients who had undergone surgery with ventricular fibrillation.There were 6 patients with perioperative complications (24.0%) and 6 died (12.0%).Conclusion The cardiac valvular reoperation with thoracoscopy can be performed under peripheral cardiopulmonary bypass without aortic cross-clamping.The key points of cardiopulmonary bypass management include the maintainability of enough venous drainage and perfusion flow，and the protection of heart，brain and other important organs.

Cardiopulmoanry bypass；Myocardial protection；Minimally invasive surgery；Cardiac reoperation

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0016-04

廣東省醫(yī)學科研基金資助項目(編號：A2015417)

鐘執(zhí)文，男，副主任醫(yī)師。主要從事體外循環(huán)工作。

2015-10-30)