江一平教授從肝論治胃脘痛經驗擷菁

魏鵬輝　指導：江一平　鄧陳英（江西中醫藥大學204級研究生　南昌330006；2江西中醫藥大學附屬醫院脾胃肝膽科　南昌330006）

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江一平教授從肝論治胃脘痛經驗擷菁

魏鵬輝1指導：江一平2#鄧陳英1
（1江西中醫藥大學2014級研究生南昌330006；2江西中醫藥大學附屬醫院脾胃肝膽科南昌330006）

關鍵詞：胃脘痛；從肝論治；中醫經驗

江一平，江西省名中醫，從醫30余載，積累了豐富的實踐經驗，擅治脾胃、肝膽疾病，辨證精細，立法謹守病機，遣方用藥獨具匠心。江一平教授認為肝失疏泄乃胃脘痛的起始病因，在臨床上重視從肝論治胃脘痛，臨證予四逆散、逍遙散、一貫煎合金鈴子散分治肝胃氣滯、肝郁胃虛、肝胃陰虛三型，獲得較好療效。筆者有幸師從江教授，獲益良多。現報告如下：

1　從肝論治胃脘痛理論依據

肝屬木主疏泄，胃屬土主納腐。生理上肝胃功能聯系密切，胃的納腐通降特性、脾主運化的功能及中焦的氣機升降有序均有賴于肝膽調和以斡旋其間。肝主疏泄功能正常，一方面有利于調暢氣機，另一方面可促進膽汁正常分泌與排泄，兩者均有益于脾主運化功能的正常發揮。肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，脾胃化生水谷精微的功能正常，胃氣通降下行順暢，才能充養肝陰以助肝用。病理上相互累及影響，木克土為五行生克之常理。若郁怒傷肝，肝之疏泄太過，可致木旺乘土；如情志郁郁寡歡，肝之疏泄不及則易致胃氣壅滯，木不疏土；肝氣虛弱，無力疏土，亦能導致脾胃氣機阻滯，運化失常；若素體脾胃虛弱，則肝木易橫逆犯胃，即土虛木賊。江教授認為，胃脘痛的主要病機乃肝氣郁滯，肝胃不和，肝郁為重要病因之一。季占發對3 200例慢性胃炎、潰瘍病中醫證型統計發現，肝胃不和型占84%[1]。肝病在前，胃病在后，正如葉天士所云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！?/p>

2　從肝論治胃脘痛辨治經驗

2.1臨證辨析明確，善疏肝胃氣滯肝郁氣結，橫逆犯胃而見胃脘痛者，起初多為肝胃氣滯；遷延日久則肝胃郁熱，胃氣上逆或肝病傳胃，肝胃同病；再次過用香燥理氣之品或郁熱傷陰而成肝胃陰虛；最后病久入絡而致血瘀絡阻作痛。臨證應辨析明確，經緯分明，處以不同的治則與方藥，方能獲效。病例：宋某，女，32歲，2014年3月18日初診。患者面色少華，情緒低落，胃脘及劍突下脹痛，痛引右脅，胃鏡檢查診為慢性非萎縮性胃炎，進食冷物及情志抑郁或發怒則劇，噯氣則舒，胸悶善太息，納呆，夜寐欠佳，雙下肢軟弱乏力，口苦，口微渴，小便平，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。診斷：胃脘痛，辨證屬肝胃氣滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。處方：柴胡15 g、白芍10 g、炙甘草5 g、枳殼20 g、香附10 g、千年健15 g、郁金15 g、神曲20 g、玫瑰花10 g、代代花10 g、酸棗仁20 g、柏子仁20 g。10劑，水煎服，1劑/d，并囑患者保持心情舒暢，飲食清淡。二診：服上藥10劑后，胃脘及右脅脹痛基本消除，納食及睡眠好轉，雙下肢稍有力，口微苦，二便平，舌脈同前。原方繼服10劑，告愈。按：該患者平素由于情緒抑郁，導致肝失疏泄，胃氣壅滯，胃痛乃作，胃不和則臥不安，于是出現睡眠不佳癥狀。江教授治療此病從肝立論，以疏肝和胃為大法，用四逆散加減治療，肝氣條暢，胃不受辱，則胃和安脘痛止。現代藥理研究亦證實疏肝解郁、理氣和胃類藥物有消除消化道局部炎癥、保護胃黏膜、抑制膽液反流、加速胃排空及殺滅幽門螺桿菌等作用[2]。

2.2組方標本兼顧，長于疏肝健胃肝郁氣滯，肝病傳胃，胃失和降；素體脾胃虛弱，土壅木郁，兩者皆可導致肝郁胃虛，胃痛乃作。江教授常以疏肝健胃法治療本型，標本兼治。病例：馮某，男，35歲，2014 年4月19號初診。患者感胃脘部脹痛不舒，情志不遂則有所加劇，左側腰背部不適，身體疲乏，納呆，口甜口膩，小便平，大便偏軟，舌淡紅，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。診斷：胃脘痛，證屬肝郁胃虛。治法：疏肝健胃，益氣活血止痛。藥用逍遙散加減：白芍15 g、當歸15 g、白術10 g、茯苓20 g、淮山15 g、太子參20 g、柴胡10 g、玫瑰花10 g、代代花10 g、薄荷6 g（后下）、炙甘草5 g、香附10 g、延胡索20 g、雞內金10 g、炒谷、麥芽各15 g、蕨麻10 g。7劑，水煎服，1劑/d。二診：服上方7劑后，胃脘脹痛減輕，左側腰背部不適有所好轉，納食增加，已無口甜口膩，大小便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔由白膩轉薄白，脈弦滑。效不更方，原方加減繼服30余劑，癥狀消失。按：江教授治療肝郁胃虛型胃脘痛常以逍遙散化裁以舒肝解郁，肝氣得舒，則全身之氣機調暢。方以柴胡舒肝解郁，并調胃氣壅滯之病機；白芍、當歸柔肝養血，且防柴胡耗劫肝陰之弊；胃虛滋膩礙胃，過于溫補則傷之，故用太子參、白術、淮山、茯苓性平之輩也，太子參補氣而不滯氣，適宜肝郁胃虛者；香附、玫瑰花、代代花、薄荷均入肝經，調氣和血，協柴胡舒肝解郁，助當歸、白芍養血和血，為肝胃不和而設；白芍、炙甘草酸甘化陰，以助肝用；延胡索活血，行氣，止痛。肝氣調和，疏泄有度則中焦氣機升降有權，胃痛乃除。

2.3重視顧護陰液，善滋肝胃之陰臨床慢性胃炎、胃潰瘍及十二指腸潰瘍、胃下垂等疾患，在中醫看來屬胃脘痛肝胃陰虛型。江教授常說：肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽；胃為陽土，主納腐，性喜濡潤，體陽而用陰。若肝胃之陰液虧虛，則肝胃之體失其滋養，肝胃之用不能發揮正常功能，進而導致肝胃不和，胃痛由生。江教授治療此病多投以柔肝養胃、滋陰泄降、甘淡平和之品，慎用辛燥之品以防陰液愈傷，并囑患者平素可進食山藥、石斛等養胃之品。病例：華某，女，61歲，2014年6月12日初診?；悸苑俏s性胃炎5年余，平素胃痛時作，胃脘部有灼熱感，喜按，面色少華，身體消瘦，右脅隱痛，夜寐欠佳，五心煩熱，納呆，口干口渴，大便干，小便黃，舌光紅無苔，脈沉細數。前醫多投以疏肝理氣等香燥藥物，療效不顯。江教授認為此例病機為肝胃郁熱，灼傷陰液。治以柔肝養胃，滋陰泄降。處方：生地15 g、沙參15 g、麥冬15 g、玉竹10 g、白芍15 g、石斛15 g、佛手20 g、玫瑰花10 g、代代花10 g、炙甘草5 g、延胡索15 g、炒川楝子10 g。7劑，水煎服，1劑/d。二診：服藥7劑，胃痛止，胃脘灼熱感消除，小便稍黃，大便仍偏干，口干口渴減輕，右脅隱痛及睡眠好轉，納食少，舌紅，苔薄，脈沉細數。上方加建曲20 g、烏梅15g繼服7劑。此后隨證加減共服50余劑，癥狀消失。按：江教授在臨床上重視顧護胃陰，喜用甘平濡潤藥物，對肝胃陰虛型胃痛善用一貫煎合金鈴子散加減治之，上方中生地、沙參、麥冬、玉竹、白芍、石斛清熱生津；延胡索、炒川楝子泄熱止痛；佛手、玫瑰花、代代花均為理氣不傷陰之品，有助于益陰藥物充分發揮作用。本方藥物皆味甘淡性平和，尤善濡養肝胃之體。

3　小結

江教授在臨床中觀察到由肝郁氣滯、橫逆犯胃致胃脘痛者甚多，臨證以疏肝和胃為正治，并認為此與現代人生活節奏快、精神壓力大有關。江教授認為雖強調胃脘痛從肝論治，但胃脘痛畢竟病位在胃，由于病理上肝胃互相影響，不論胃脘痛屬何種證型，治療時須注意胃腑的通降之性，即治肝顧胃，標本兼顧，總之使肝調胃安，氣機通暢，痛隨暢解。

參考文獻

[1]季占發.肝胃不和與慢性胃炎、潰瘍病的發病關系[J].中國中西醫結合脾胃雜志,1997,5(3):180-181

[2]張效科,王國棟.慢性胃痛從肝論治的立論依據及意義[J].四川中醫,2006,24(9):30-31

中圖分類號：R256.33

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.030

#通訊作者：江一平，E-mail：jypwlp@163.com

收稿日期：（2015-04-29）