趾側(cè)方皮瓣修復(fù)指端缺損圍手術(shù)期護(hù)理

鐘曉紅，鐘少開

（1.廣東江南醫(yī)院 康復(fù)科，廣東 廣州 510300；2.東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380）

本文總結(jié)了28例指端缺損應(yīng)用 趾側(cè)方皮瓣修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組28例，男20例，女8例，年齡19～45歲，平均30歲。致傷原因：沖床沖軋傷10例，機(jī)器軋?jiān)覀?例，重物壓傷8例，均為指端損傷。缺損面積1.0 cm×1.5 cm～2.5cm×3.5 cm，受傷時(shí)間 6～8 h，均行 趾腓側(cè)側(cè)方皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前完善各項(xiàng)評估并采集資料，評估患者文化程度、精神狀態(tài)，因大部分患者文化程度較低，面對突發(fā)意外傷害，心理緊張，加上對手術(shù)方式的不了解，擔(dān)心術(shù)后效果，因此，我們采取必要的心理干預(yù)：⑴充分告知其病情，使其對自己的病情有充分了解；⑵告知其術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及術(shù)后效果，緩解緊張情緒，減輕恐懼，使其主動(dòng)配合治療；⑶通過展示手術(shù)成功患者術(shù)后圖片及術(shù)中術(shù)前創(chuàng)面情況，減輕其心理壓力，充分給予其信心。術(shù)前準(zhǔn)備：⑴常規(guī)給予備皮更衣，備皮包括手術(shù)部位及麻醉腋窩處備皮；⑵術(shù)前給予靜脈輸液留置針，通常選擇健側(cè)肢體輸液，切勿在傷肢行靜脈穿刺術(shù)；⑶考慮手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中麻醉藥物影響，一般術(shù)前需留置尿管引流尿液，應(yīng)加強(qiáng)無菌導(dǎo)尿觀念；⑷術(shù)前需認(rèn)真核對患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)給予全流或半流飲食，“三抗”治療。由于行游離皮瓣修復(fù)術(shù)后需絕對臥床7～10 d，為防止便秘，指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮水果及蔬菜，忌辛辣刺激食物，為促進(jìn)傷口愈合，鼓勵(lì)患者多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品的高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。

2.3 抗凝藥物的應(yīng)用護(hù)理

一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并增加血容量，降低血液粘稠度，以利血流通暢。一般每日靜脈輸入量為500～1 000 mL，持續(xù)4～6 d，用藥過程需監(jiān)測腎功能。或使用肝素鈉抗凝治療，劑量12 500u，加入500 mL葡萄糖或氯化鈉溶液中，8～12滴/min，將凝血時(shí)間延長至正常人的2倍左右，然后維持此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3～5 d后停藥。使用肝素鈉10 min后即可起到抗凝作用，在第1，2天不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3 d后，可發(fā)生出血現(xiàn)象，如使用過量，可給予等量魚精蛋白，中和，使肝素鈉在體內(nèi)迅速失效。使用肝素鈉要注意點(diǎn)滴的速度，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑，隨時(shí)詢問患者有無不適。

2.4 術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀察

皮瓣血運(yùn)觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn)，因其主觀性較強(qiáng)，所以也是難點(diǎn)之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、張力、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)。正常情況下，皮瓣術(shù)后均有輕微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)。我們通常采用“一看，二聽，三壓，四測，五抽”的方法觀察皮瓣血運(yùn)。一看皮瓣顏色，若與正常皮膚相同或稍紅于正常皮膚，則血運(yùn)正常；如出現(xiàn)皮瓣蒼白，或灰暗，干癟無張力，屬于動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)；如出現(xiàn)顏色發(fā)紺、青紫、張力增高或皮下水皰，側(cè)提示靜脈回流障礙。二聽，采用雙向多普勒血流檢測儀監(jiān)聽。皮瓣血運(yùn)正常時(shí)，可聞及明顯動(dòng)脈搏動(dòng)音，及隨脈搏搏動(dòng)出現(xiàn)明顯的波形圖；如動(dòng)脈供血不足，則動(dòng)脈搏動(dòng)音減弱或不能聞及，脈搏搏動(dòng)波形圖不明顯。三壓，觀察毛細(xì)血管反應(yīng)，我們一般采用棉簽或5 mL注射器針頭輕壓皮瓣表面約1 s，移開棉簽或注射器針頭，正常毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間為2～3 s，無反應(yīng)時(shí)間延長，側(cè)提示靜脈回流障礙。四測，用皮溫計(jì)測量皮瓣溫度，測量前需排除室溫、烤燈等影響因素，正常皮瓣溫度稍高于健側(cè)1℃～2℃，如發(fā)生動(dòng)脈危象，皮溫明顯降低。五抽，當(dāng)皮瓣出現(xiàn)腫脹、青紫，毛細(xì)血管反應(yīng)加快，皮下出現(xiàn)水皰，應(yīng)常規(guī)使用無菌針頭或注射器行水皰抽液。

2.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理

術(shù)后3 d患者均出現(xiàn)不同程度恐懼、緊張、焦慮等情緒，加上夜間迷走神經(jīng)興奮，疼痛易誘發(fā)機(jī)體釋放前列腺素、5-羥色胺等使小血管痙攣的物質(zhì)，易導(dǎo)致動(dòng)脈危象。賈建寧[1]、李麗娟等[2]提出，血管危象是造成斷指再植壞死的重要原因，預(yù)防血管危象，疼痛治療是非常重要的舉措，提高止痛效果，可減少血管痙攣，預(yù)防血管危象發(fā)生[1，2]。因此，我們一般術(shù)后常規(guī)采用預(yù)防性持續(xù)鎮(zhèn)痛，即使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），通過電腦控制藥物入量，將藥物枸櫞酸芬太尼注射液0.1 mg、氟派利多5.0 mg加入0.9%氯化鈉150 mL，以2.0 mL/h勻速給藥，持續(xù)24～48 h靜脈鎮(zhèn)痛。評估疼痛的效果可用數(shù)字等級評定法，一般將評分表貼在患者床頭柜，患者隨時(shí)可對照觀察自己疼痛達(dá)到幾級，如使用PCA后0.5～1.0 h，連續(xù)兩次評估＞5 min，表示疼痛仍未達(dá)到控制目標(biāo)，報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的入量和注射速度，必要時(shí)加服芬必得或曲馬多口服治療，直至疼痛評分＜2 min，或患者熟睡為止。王日娟等[3]認(rèn)為，動(dòng)態(tài)評估疼痛效果，實(shí)施個(gè)性化疼痛護(hù)理，止痛效果才能達(dá)最佳。

3 結(jié)果

本組28例皮瓣順利成活，其中1例術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)換藥，加快補(bǔ)液，半小時(shí)緩解，皮瓣成活；2例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)換藥及拆除部分縫線，抬高患肢，水皰抽液處理，皮瓣成活。移植皮瓣質(zhì)地與手指相近，外形功能恢復(fù)滿意，供足行走無影響，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]，優(yōu)24例，良3例，可1例，優(yōu)良率96%。

4 討論

臨床上對指端缺損修復(fù)方法很多，一類是以鄰指皮瓣、交腹皮瓣或局部帶蒂島狀皮瓣[5-7]，如指動(dòng)脈島狀皮瓣、指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、指背筋膜蒂島狀皮瓣、指動(dòng)脈穿支島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。該類皮瓣特點(diǎn)是手術(shù)過程簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后成活率高，護(hù)理簡單，并能很好地解決創(chuàng)面問題。另一類則以游離皮瓣修復(fù)為主，目前游離皮瓣在指端缺損修復(fù)方面取得很好的臨床效果[8-10]，在遠(yuǎn)期隨訪中，其功能外形基本接近正常手指，感覺恢復(fù)較帶蒂皮瓣恢復(fù)好，更能達(dá)到以假亂真的境界，而且供區(qū)損傷小、隱蔽，患者樂于接受。但游離皮瓣也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，首先是手術(shù)難度的增加，手術(shù)時(shí)間的延長，因此，手術(shù)的成功，不僅需要醫(yī)生有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識和嫻熟的顯微外科縫合技術(shù)，更需要優(yōu)良的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理工作是確保顯微外科手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一。

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