應用指側方皮支鏈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損35例

伍美藝，徐亞非，邱輝，張德軍，曾輝，李冠軍，劉艷蘭

（佛山市南海區第三人民醫院 手足顯微外科，廣東 佛山 528244）

手外傷在臨床上常見，其中以手指皮膚軟組織缺損比例較大，約占1/3，且常伴有肌腱或指骨外露，需應用皮瓣修復。近年來隨著顯微外科的發展，修復方式也呈現多樣化，并獲得良好的臨床效果[1-3]。2009年3月-2015年5月，我院應用指側方鏈型皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損，共35例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例40指，男25例，女10例；年齡15～59歲，平均32歲。35例40指均為外傷導致的手指部分皮膚軟組織缺損。其中食指末節缺損18例23指，中指末節缺損7例7指，環指末節缺損4例4指，小指末節缺損6例6指；手指側方缺損12例17指，手指背側甲床缺損5例5指，手指掌側缺損18例18指。缺損面積：0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×3.0 cm。創面均有肌腱或骨骼外露，應用指側方皮支鏈皮瓣移植修復，切取皮瓣面積1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.0 cm。35例40指均急診Ⅰ期修復。

1.2 手術方法

徹底清創，去除壞死及污染的組織。皮瓣的軸線為手指橈側或尺側至固有動脈稍偏背側的縱軸線，皮瓣旋轉點設計在軸線上離創面1.0～1.3cm處，蒂長度盡可能不超過1.3 cm。根據創面情況設計皮瓣形狀，蒂部帶少許“水滴”狀皮膚。手術時首先在手指側方縱向切開蒂部皮膚，找到該側的指固有動脈，充分暴露，盡可能選在指固有動脈背側支發出的部位作為旋轉點，根據旋轉點重新調整皮瓣的位置。于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，注意保護好伸肌腱腱膜，找到并切斷指背神經后逆行掀起皮瓣，然后將皮瓣逆行游離至旋轉點平面，游離蒂部時切取鄰近指固有動脈的側方筋膜，蒂寬0.8～1.3 cm。切取蒂部時，注意避免損傷指固有動脈。再經明道轉移至創面覆蓋縫合。將指背神經與受區指固有神經端端接合。在同側前臂取全厚皮片植皮于皮瓣供區。

術后應用抗生素3 d預防感染，阿司匹林及肝素鈣抗凝處理。術后適當加強活動，適度的快步行走，保暖，禁止主被動吸煙。

2 結果

本組35例40指，術后30指順利成活，8指出現輕度水皰、血皰，一般于術后第9天消失，2指遠端皮緣小部分壞死，經換藥后愈合。術后隨訪3～36個月，皮瓣質地柔軟，彈性、耐磨性好，色澤接近正常，感覺良好，患指屈伸活動無明顯影響。

3 討論

3.1 手指皮膚修復的原則

手指皮膚缺損治療原則是閉合創面盡可能Ⅰ期修復。指動脈逆行島狀皮瓣修復手指創面，因皮瓣血運確切，臨床上已廣泛應用，但該治療方法需犧牲一條主要指動脈，手指僅余一條動脈供血，術后易發生手指怕冷、凍瘡等現象，且該術式的手術切口在手指掌側，容易出現切口瘢痕攣縮導致手指屈曲畸形；應用 “V-Y”皮瓣修復指端缺損，僅適用于小面積缺損，且術后易長時間出現指腹部位瘢痕觸痛；游離靜脈皮瓣、游離穿支皮瓣由于對患者損傷小，越來越受臨床醫生青睞，但需要熟練的顯微外科操作技術，限制了其在基層醫院的推廣[2]。近年來，指動脈終末背側支皮瓣、筋膜蒂島狀皮瓣應用越來越多，在吸收其他學者經驗的基礎上，我們采用指側方皮支鏈皮瓣修復手指皮膚缺損，無需犧牲一條主要的動脈，且有比較高的成活率及成活質量，還能明顯改善傷指的屈曲功能。

3.2 皮支鏈皮瓣的概念

張世民等[3]通過解剖研究于2004年最早提出鏈型血供、鏈型皮瓣概念，其研究發現手指掌側指固有動脈向背側發出眾多的背側支供應背側皮膚血運，其中以近節中遠1/3、中節中段及遠指間關節平面的背側支最多。所有這些分支又發出眾多“蛛網”樣的微細分支，微細分支之間形成縱橫交錯、“蛛網”樣的相互吻合，這樣在手指側方形成較手指其他部位明顯的微細動脈叢，動脈叢內有明顯的縱行方向血流。其他肢體大動脈周邊筋膜中同樣存在微細動脈叢，從而提出鏈型血供的概念。在鏈型血供的基礎上，丁自海等[4]進一步提出了皮支鏈的概念，認為鏈型皮瓣的蒂部旋轉點設計在穿支動脈發出處，穿支動脈供血給有微細血管鏈的筋膜蒂，后者供血給皮瓣，鏈型皮瓣的血供將得到更確切的保證，其血供為穿支動脈+微細血管鏈。在該理論基礎上，不帶知名動脈的皮支鏈筋膜蒂皮瓣得以廣泛開展[5,6]。

3.3 指側方皮支鏈皮瓣優缺點及手術注意事項

通過臨床實踐我們發現指側方皮支鏈皮瓣的優點：⑴供區與受區距離近，術后皮瓣與受區皮膚質地、顏色相近；⑵皮瓣可將指固有神經背側支包含在內，該神經接合于受區的神經斷端，使得皮瓣有較好的感覺恢復；⑶手術操作僅在傷指進行，手術范圍小且不損傷鄰指，不犧牲指固有動脈，對手指血供無影響，術后不會出現傷指怕冷、凍瘡等并發癥；⑷手術切口位于手指側方，術后切口瘢痕不影響手指屈伸功能；⑸手術操作簡單，適合基層醫院開展。

指側方皮支鏈皮瓣的缺點與傳統筋膜蒂皮瓣一樣，由于皮瓣沒有知名動脈提供可靠的血運，術后仍有部分皮瓣出現缺血的情況[7]，術后3～5 d出現水皰、血皰，即為缺血性。但臨床病例明顯少于背側普通筋膜蒂皮瓣，而且水皰、血皰消失的時間也較背側普通筋膜蒂皮瓣快。

手術注意事項：⑴旋轉點在軸線上離創面1.0～1.3 cm處比較合適，如距離小于1.0 cm或大于1.3 cm，都易出現動脈血供不足現象；⑵術后蒂部腫脹易壓迫蒂部從而影響血供，所以皮瓣經明道轉移較經暗道轉移好，皮瓣蒂部帶少許“水滴”狀皮膚，也有利于減輕壓迫改善血供；⑶筋膜蒂寬度要適當，本組病例顯示，1.0 cm左右寬的筋膜蒂皮瓣術后成活較好。而我們早期的病例中筋膜蒂寬度小于0.8 cm皮瓣出現供血不足現象，蒂寬度大于1.3 cm皮瓣血皰明顯增多，說明蒂部腫脹后受壓；⑷由于食指橈側指側方，小指尺側指側方對手的感覺較為重要，手術時盡量避免作為皮瓣的供區；⑸為促進血液循環，術后應適度加強運動。另外，手術時，注意嚴格掌握手術適應證和皮瓣移植應用原則。

[1]林宏偉，鄒育才，趙資堅，等.手指帶蒂皮瓣逆行轉移修復指端缺損的臨床觀察[J].實用手外科雜志，2015，29(2)：179-180.

[2]李春光，徐亞非，唐興秀，等.臭氧護理皮支鏈皮瓣200例觀察分析[J].實用手外科雜志，2015，29（3）：220-221.

[3]張世民，徐達傳，顧玉東，等.鏈型皮瓣的血管基礎及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2004，22（1）：13-16.

[4]丁自海，黃增濤，鐘世鎮.皮瓣解剖學的三個階段[J].中華顯微外科雜志，2010，33（3）：180-181.

[5]胡鵬，唐修俊，魏在榮，等.前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復手腕部創面的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2014，18（4）：491-494

[6]陳杰明.鏈型皮瓣與軸型皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復中的對比研究[J].中國醫藥導報，2013，12（2）：158-160.