改良閉合穿針治療掌骨頸骨折

申運山，金德富，雷偉，高駿，蔣云峰

（襄陽市中醫醫院 顯微手外科，湖北 襄陽 441000）

掌骨頸骨折是手部常見的骨折，針對不同類型的骨折可選擇不同的治療方法，而其中對于掌側成角畸形嚴重或有明顯側方移位、旋轉畸形、不穩定的骨折，臨床又有多種治療方法。2011年以來，我科采用改良閉合穿針治療掌骨頸骨折35例，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男29例，女6例，年齡6～49歲，平均25.1歲。損傷為拳擊或碰撞掌骨頭引起，屬于間接暴力，其中第5掌骨25例，第3掌骨5例，第 4掌骨2例，第2掌骨3例。X線檢查骨折類型：橫形骨折21例，粉碎性骨折5例（排除粉碎性頭頸骨折），斜形骨折9例，均為閉合性骨折。

1.2 治療方法

采用臂叢神經阻滯麻醉。在C型臂X線機透視下，牽引手指，屈曲掌指關節，將近節指骨縱向向背側頂壓復位，復位良好后，用2枚1.2 mm或1.5 mm骨針沿掌骨頭兩側髁間窩偏掌側斜向掌骨近端偏背側交叉鉆入固定。C型臂透視骨折端對位對線良好后，再將骨針自背側穿出，遠端釘尾退至掌骨頭骨皮質外2.0 mm左右（即掌骨頭關節面下），近端針于皮膚處折彎剪短，無菌輔料包扎。術后短腕石膏制動2～4周。術后當天即可進行手指屈、伸活動。術后5～7周復查X線片，根據骨折端愈合情況去除骨針，繼續進行手指屈伸功能鍛煉。

1.3 效果評定

療效評定標準[1]：治愈：骨折愈合，對位滿意，功能及外形完全恢復或基本恢復；好轉：骨折愈合，對位尚好，骨折對位欠佳，但功能恢復尚可；未愈：骨折未愈合或畸形愈合，功能障礙。

2 結果

35例中治愈31例，占88.6%；好轉3例，占8.6%；未愈1例，占2.8%。總有效率97.2%。手術時間10～40 min。術后隨訪2～12個月(平均4個月)，骨折臨床愈合時間8～12周(平均9周)。2周后疼痛基本消失，患手可行功能鍛煉。部分患者根據骨折愈合情況，石膏固定1個月，去除石膏外固定后掌指關節伸屈受限，指導下經功能鍛煉3個月后漸恢復正常。傷指功能恢復優良率98%。未愈1例為粉碎性骨折，患者術后2周過早去除外固定，未予以保護及定期復查，2個月復查時已畸形愈合，手背可見少許突起，因活動較早，功能障礙不明顯。

3 討論

手部掌指關節是2-5指的中心關節，掌指關節部位解剖復雜，尤其是指背腱膜，其主要由伸肌腱發出的側方纖維、骨掌間韌帶、相鄰及自身掌指關節側副韌帶、相鄰掌指關節囊及骨間肌和蚓狀肌發出的橫纖維組成，對手指的屈伸功能影響非常大。指背腱膜長度的改變或粘連會影響力的傳遞，從而改變關節的運動范圍[2]。

對于穩定的、掌側成角小于30°的骨折，一般保守治療即可獲得良好的功能效果[3]。但掌骨頸骨折傳統手法復位后，需將掌指關節置于屈曲90°特殊的體位固定，同時在掌指關節掌面施加一定的壓力，才能維持骨折復位的良好位置。這樣不僅固定困難，而且隨著固定物的松動，后期易出現骨折再移位，若用石膏固定則容易造成關節僵直而時常被舍棄。

切開復位內固定術是目前常用的方法，常用的內固定材料有克氏針、微型鋼板等。行切開復位內固定術，不可避免地要切開指背腱膜及關節囊，甚至微型鋼板要置于關節內，對關節損傷大，術后很容易造成指背腱膜及肌腱粘連，影響掌指關節的功能；同樣面臨固定不牢靠的風險。

閉合復位固定術包括外固定架固定、單根髓內針固定、經掌骨基底穿針內固定、交叉穿針內固定等。外固定架固定不超關節的，因遠端距掌指關節較近，手術干擾掌指關節，且操作相對費時，安裝復雜；超關節的則關節固定，影響關節功能，穩定性欠佳，且費用較高。單根髓內針固定要求一次成功，否則需更換大一號的克氏針進行固定才能牢固可靠，損傷相對增加，易造成后期的取出困難[4]；且對有旋轉移位復發傾向、斜形及粉碎性骨折固定不理想，術后需石膏固定較長時間，易移位及致關節僵硬。經掌骨基底穿針內固定，多根細克氏針髓腔內固定，需反復多次穿針，穿針過程中需持續復位，過多地暴露于X射線下，固定不穩定，術后需輔助外固定，易致關節僵直，且兩種髓內針固定均易損傷尺神經手背支[5，6]。傳統閉合復位經皮交叉穿針內固定，順行穿針固定，易穿入關節、損傷關節軟骨和伸肌腱帽，且掌骨頭兩背側方是掌指關節側副韌帶的起點，克氏針固定后可能將側副韌帶固定，因“拴樁效應”使患者術后不適，限制掌指關節屈伸活動[7]，易出現關節僵硬。

本改良穿針術，在傳統閉合穿針基礎上，將克氏針自掌骨頭穿入對側后，再逆行穿出，將平頭的針尾留于關節軟骨面下，雖然亦對關節軟骨、伸肌鍵帽等組織有所損傷，但其僅是術中一過性穿過，穿過后的組織創傷小，很快可以得到修復；同時，釘尾留于關節軟骨面下，對掌指關節側副韌帶避免了形成“拴樁效應”。因此，此手術方法對關節周圍組織干擾小，術后功能恢復理想。但此方法亦需要術中的仔細操作，克氏針穿出對側骨皮質出手背皮膚時，應先擠壓開肌腱，避免穿入肌腱中，出針位置以掌骨中段為宜，這樣可避免穿入腱腱。

該方法的優點：操作簡單，時間短；創傷小，對關節干擾小；避免了長時間固定，可盡早功能鍛煉；內固定取出方便、低廉。因此，此項技術值得臨床推廣應用。

[1]戴慎，薛建國，岳沛平.中醫病癥診療標準與方劑選用[M].北京：人民衛生出版社，2001.932.

[2]張振偉，廖堅文，廖進民，等.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國臨床解剖雜志，2003，21（5）：474-476．

[3]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005.20.

[4]郭寧國，強曉軍，馮紀川.閉合復位單根髓內針治療掌骨頸骨折61 例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(13)：3104-3105.

[5]馬永江，湯忭彪，王志剛.閉合復位克氏針髓內固定治療第五掌骨頸骨折[J].實用手外科雜志，2009，23(2)：119．

[6]楊勇，于冰，栗鵬程，等.髓內針內固定術治療第5掌骨頸和掌骨干骨折[J].實用手外科雜志，2014，29(1)：25.

[7]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2004.260-261.