產時手術治療先天性膈疝的麻醉護理配合

李 芳，陳旭素，羅文穎，黃毓嬋

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

產時手術治療先天性膈疝的麻醉護理配合

李 芳，陳旭素*，羅文穎，黃毓嬋

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討產時手術治療先天性膈疝圍術期的麻醉護理配合。方法 回顧總結3例產時手術治療先天性膈疝圍術期的麻醉護理經驗。通過采取對麻醉前環(huán)境溫濕度調整、手術床溫度的預處理，藥物的多規(guī)格配置、麻醉用品及麻醉監(jiān)護儀器配件的無菌處理、麻醉操作的無菌配合、麻醉手術中患兒的充分保暖，麻醉后的復蘇的體溫管理等綜合護理方法，使新生兒平穩(wěn)度過手術麻醉。結果 3例新生兒的麻醉手術過程順利，無麻醉相關并發(fā)癥，均痊愈出院。結論 通過術前充分的護理準備，完善的麻醉配合和護理，能有效提高麻醉質量，減少麻醉及手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。

先天性膈疝；產時手術；麻醉護理；配合

先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性發(fā)育不良而導致的畸形，腹部器官經膈肌缺損，疝內容物進入胸腔，引起一系列病理改變，對新生兒的心肺發(fā)育和功能均造成了不同程度的影響。新生兒先天性膈疝病死率高達30%～60%［1］。而唯一的治療手段就是在胎兒娩出時及時行手術治療，修補缺損膈肌，回納腹腔內容物，形成胸腔正常的負壓環(huán)境，促使肺部組織復張，從而維持正常有效的呼吸運動。

近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，在多學科的合作開展進行的胎盤支持下產時手術，大大提高了先天性膈疝手術的成功率。胎盤支持下產時胎兒手術是指在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時進行胎兒先天性缺陷矯治的一種產時胎兒手術［2］。這種手術方案的提出最早是為解決宮內胎兒氣道梗阻，但是隨著產前診斷技術的提高，手術適應證范圍逐漸擴大，包括先天性膈疝、臍膨出、胎兒頸部腫塊、肺或縱隔腫瘤等先天性疾病的治療。產時手術治療先天性膈疝的優(yōu)點如下：1.避免了開放式宮內手術潛在的羊水滲漏、宮內感染、子宮破裂等并發(fā)癥；2.與傳統(tǒng)的新生兒手術相比，分娩即刻進行手術，患兒胃腸道氣體少，腹壁張力小，且無需轉運，減少外來感染的機會，特別對膈肌，腹壁等缺陷患兒有利。

2011年2月～2013年1月我院開展產時手術治療新生兒先天性膈疝三例，經手術麻醉護理配合，三例新生兒手術后恢復良好，無手術麻醉并發(fā)癥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例一般資料

三例產婦年齡及孕周情況：病例一：26歲，孕37+3周，病例二：27歲，孕38+4周，病例三：29歲，孕37+1周。合并妊娠期疾病：妊娠期糖尿病1例，血小板減少1例。均在我院產前經B超檢查提示胎兒先天性膈肌缺如，疝內容物1例為胃泡和腸管，兩例為腸管，均無肝葉疝入。B超監(jiān)測胎兒肺頭比分別為1.43，1.7和2，均大于1.0。經積極保胎，密切進行孕程監(jiān)測。足月后擇期在氣管內全身麻醉下行子宮下段剖宮產術。

1.2 手術麻醉方法

三例產婦均在快速誘導麻醉下插管，全程七氟醚吸入維持。行子宮下段剖腹產術，手術切口經術前B超定位，盡量避開胎盤。胎兒頭及胸部娩出后立即在手術無菌臺上給予氣管插管，建立有效的氣道通氣，上肢建立靜脈通道，使用肺表面活性物質和復蘇藥物后進行手術修補膈疝。其中1例血小板減少產婦為避免產后大出血并發(fā)癥的發(fā)生對母體的影響，在胎兒建立有效氣道通氣及靜脈穿刺后給予斷臍后轉移到新生兒手術臺進行膈疝修補術，其余兩名產婦均在深度麻醉下，充分肌肉松弛，靜脈點滴硫酸鎂抑制宮縮（30滴/min）避免胎盤過早剝離，在維持胎兒-胎盤臍血循環(huán)下，進行胎兒手術，術中嚴密B超監(jiān)測胎盤血流情況，當發(fā)現臍動脈舒張末期血流消失，立即給與斷臍轉臺手術。胎兒轉臺手術的同時減淺產婦的麻醉深度，待子宮收縮功能恢復后徒手剝離胎盤，縫合子宮。兩例手術分別在胎兒手術進行24 min，35 min時出現臍動脈舒張末期血流消失即轉臺繼續(xù)進行手術。

2 結 果

三例手術均在胎兒娩出頭胸部后成功完成新生兒氣管插管，建立靜脈通道后進行膈肌修復手術。手術情況及術后恢復情況如下：合并血小板減少產婦手術時間65 min，術中出血量400 ml，術中和術后生命體征平穩(wěn)，子宮復舊，血常規(guī)均正常，胎兒轉臺手術時間80 min，術后帶管轉入新生兒監(jiān)護室，術后16天X光片顯示肺部發(fā)育良好，予出院；另2例產婦手術時間為80 min，90 min，術中出血量均為500 ml，術中和術后生命體征平穩(wěn)，子宮復舊，血常規(guī)均正常，胎兒手術時間分別為80 min，70 min，術后均帶管轉入新生兒監(jiān)護室，術后10，17天X光顯示肺部發(fā)育良好，予出院。

3 討 論

3.1 麻醉前準備

3.1.1 環(huán)境準備

選擇24 h運行百級層流手術間，選擇50 m2以上的大手術間，并設置兩張手術床。室溫調節(jié)并維持在26～28°C。手術全過程限制非手術相關人員進入手術間，建議采用具有遠程示范系統(tǒng)的手術間，既有利于教學與科研，又更好的預防新生兒感染的發(fā)生。

3.1.2 儀器設備準備

實施手術的手術間準備心電監(jiān)護儀兩臺，麻醉機兩臺（其中一臺具有新生兒呼吸管理模式，并具有空氣供給模式），吸引裝置兩套，胎兒監(jiān)測儀一臺，充氣式加溫儀2～3臺。

3.1.3 器械和耗材準備

（1）新生兒用品

新生兒麻醉喉鏡兩套（直喉鏡和彎喉鏡各一套），氣管導管2.0#、2.5#各兩條（最好選擇柔性導管），新生兒簡易呼吸囊一套，1、2號面罩各2個，小兒四頭帶1套，嬰兒加溫毯2張，低體重兒呼吸回路一套，聽診器、膠布、消毒敷料，新生兒監(jiān)護儀導線及配件，以上所有用品均逐個單獨包裝并經滅菌消毒后備用。

（2）成人用品

產婦麻醉用品按氣管內插管麻醉常規(guī)準備。另外準備無菌成人加溫毯1張。

（3）藥物準備

新生兒麻醉與搶救用藥：新生兒麻醉不需要使用藥物進行麻醉誘導，插管后轉臺手術給予全程使用七氟醚維持；新生兒搶救藥品包括（鹽酸腎上腺素，鹽酸去甲腎上腺素，鹽酸多巴胺，利多卡因，硫酸阿托品等藥物），均按照小劑量多規(guī)格配置，標識清晰，放置無菌托。

（4）產婦麻醉與搶救用藥

（5）麻醉藥品的選擇包括

（6）麻醉誘導（枸鹽酸芬太尼，愛可松，異丙酚），藥物使用按產婦公斤體重計算劑量。麻醉維持使用七氟醚吸入維持。麻醉拮抗藥物（硫酸阿托品注射液，甲硫酸新斯的明注射液），搶救藥品包括：鹽酸腎上腺素、多巴胺、利多卡因，止血藥等。分別放置于麻醉藥物及搶救藥物的專用藥托，并標示清晰。

3.1.4 人員準備

麻醉科，手術室，新生兒科，產科，小兒外科醫(yī)生及護士共同參加手術前病例討論，了解產婦基本情況，產前各項檢查結果（包括B超監(jiān)測胎兒情況），及手術方案和手術計劃。每臺手術至少配備2名麻醉醫(yī)生和一名麻醉護士，麻醉護士主要負責麻醉用品及藥品的準備和麻醉過程的配合。

3.1.5 新生兒手術臺準備

新生兒手術臺所使用物品均需嚴格消毒，按照無菌手術臺準備。設立兩個新生兒無菌手術臺，其中一個新生兒手術臺（稱第一手術臺）設立在平臥位產婦兩腿間，手術區(qū)域使用約50 cm×30 cm的無菌托盤承托，鋪雙層無菌治療巾，胎兒部分娩出保持臍血循環(huán)下行膈肌修補術，麻醉醫(yī)生在胎兒娩出頭胸部后即刻實施新生兒氣管插管操作后行手術；另一個新生兒手術臺（稱第二手術臺）設立同一手術間內產婦手術臺旁，當新生兒氣管插管操作完成或術中出現胎盤提前剝離時，立即將新生兒斷臍后轉至該手術臺實施麻醉、手術、監(jiān)護和復蘇。兩個新生兒手術臺均在術前充分預熱加溫至37°，并保持備用狀態(tài)。

3.2 麻醉中護理配合

3.2.1 產婦麻醉護理配合

按氣管插管全身麻醉下剖腹產手術麻醉護理常規(guī)，密切觀察產婦生命體征的變化。麻醉中注意觀察產婦生命體征變化。按醫(yī)囑進行血氣分析，了解麻醉藥物對胎兒的影響及監(jiān)測產婦機體內環(huán)境。

3.2.2 新生兒麻醉護理配合

（1）麻醉護士將新生兒氣管插管、監(jiān)護導線等無菌用物放置在無菌治療臺，確認麻醉設備性能良好。待產婦麻醉后，負責胎兒麻醉的麻醉醫(yī)生，麻醉護士按照外科手術洗手要求洗手后穿著手術衣，準備進行新生兒氣管插管麻醉。

（2）胎兒頭部，胸部娩出時，先安置于新生兒第一手術臺，立即插管建立有效氣道通氣，開通靜脈通道。新生兒頭胸部娩出后胎盤尚未剝離，可在嚴密監(jiān)測胎盤臍動脈血流，保持胎盤臍血循環(huán)下進行新生兒膈疝修補手術。但一旦發(fā)生臍動脈血流消失，胎盤早剝，血氧供給不足，應及時斷臍后轉至新生兒第二手術臺繼續(xù)進行膈疝修補手術。

（3）新生兒術中保暖：手術麻醉過程中監(jiān)測體溫（最好監(jiān)測肛溫）變化，動態(tài)記錄，采用多模式的保溫措施。室溫保持在24～26°C，新生兒第一手術臺采用充氣式保溫毯加溫，溫度控制在45°C；新生兒第二手術臺采用無菌紅外線輻射臺，輻射臺提前30～60 min開啟預熱，保證輻射臺的溫度穩(wěn)定在45°C；新生兒輸注的所有液體和血液制品均采用輸液加溫儀進行加溫，溫度控制為37 ℃左右；吸入氣體經加溫和濕化處理，非手術區(qū)域使用加溫毯覆蓋。

（4）嚴格控制輸注液體量：新生兒代謝快，不能耐受脫水，同時考慮手術創(chuàng)傷對機體的影響，通常按100 ml/（kg·d）計算液體量，按kg×4 ml/h確定輸液速度，同時根據麻醉手術中的情況及時調整。

3.3 麻醉后復蘇護理

（1）產婦麻醉復蘇護理

按照氣管插管全身麻醉后復蘇護理。當產婦自主呼吸恢復，呼吸頻率＜30次/分，潮氣量＞6 ml/kg，咳嗽、吞咽反射活躍，SpO2＞94%，肌力完全恢復，氣管導管內、口腔內和咽部無異物，無氣道梗阻或通氣不足現象時可拔除氣管導管。拔管后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察和記錄生命體征、血氧飽和度、意識、嘔吐，子宮復舊、陰道流血等情況。當產婦神志完全清醒，能對答切題，各項監(jiān)測指標平穩(wěn)，距離術畢≥1 h，可以轉回產婦區(qū)繼續(xù)監(jiān)護。

（2）新生兒麻醉復蘇護理

手術麻醉全程及術后均應注意保暖，維持體溫正常。手術結束將新生兒置于暖箱，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度至平穩(wěn)后，帶氣管插管轉入新生兒監(jiān)護室繼續(xù)監(jiān)護。麻醉復蘇期注意觀察，及時給予對癥處理。

4 麻醉護理體會

4.1 麻醉護士參與手術前病例討論

了解手術方案和實施計劃 產時新生兒膈疝修補術在臨床比較少見，而且由于胎兒腹部器官經膈肌缺損進入胸腔的程度不同，心肺發(fā)育和功能不全程度不一，產婦機體情況等因素造成手術麻醉方案各異。所以主要負責的麻醉護士應參加術前多學科的聯合病例討論，詳細了解手術方案和麻醉要求，做好手術麻醉中配合的充分準備。

4.2 新生兒使用的所有麻醉用品均應經滅菌消毒

常規(guī)應準備2套無菌麻醉用品，其中一套為備用，爭取在胎兒娩出頭胸部后盡快完成麻醉插管，確保麻醉成功率，避免胎兒缺氧。

4.3 保溫的重要性

新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，手術時間越長越容易發(fā)生術中低體溫。手術時間長即腹腔暴露時間長，可導致機體大量熱量丟失，同時體溫過低可導致呼吸抑制、術后蘇醒延遲等呼吸并發(fā)癥的發(fā)生［3］及新生兒硬腫、感染等。因此，使用多種方法維持新生兒體溫是十分必要的，包括環(huán)境溫度、手術臺溫度、輸注液體溫度，手術部位溫度。在充分保溫的同時特別注意防止皮膚的燙傷。

4.4 防止術后感染

新生兒特別是早產兒機體抵抗力低，長時間低體溫及環(huán)境，操作、用物等因素影響，均可增加新生兒術后感染的發(fā)生率。因此手術麻醉應嚴格控制手術室內的人數，謝絕手術參觀人員；各種耗材嚴格消毒，插管操作輕柔，防止損傷氣管粘膜等方法均可減少術后感染的機會。

4.5 防止導管的脫出

新生兒氣管插管、動靜脈通道的建立都是極大的挑戰(zhàn)，難度大。一旦建立了這些通道一定要妥善固定并精心護理，記錄導管插入深度，防止導管的脫出而影響手術麻醉的進行，甚至影響新生兒生命安全。各種通道的固定應采用對皮膚的損傷少、防水、透氣和穩(wěn)固的膠布。

本組3例手術是本院首次開展的產時手術治療新生兒先天性膈疝的手術，術前通過多次多學科會診，充分的術前麻醉準備；術中多學科醫(yī)生，護士配合，保證手術的順利進行；術后充分保溫及保護性隔離，提高了新生兒的生存率。麻醉護理配合的要點是手術麻醉前新生兒的無菌物品準備，手術中產婦及新生兒的保溫，手術后產婦及新生兒的積極復蘇和病情觀察。如何提高新生兒氣管插管和靜脈穿刺的成功率；更好的維持手術過程中產婦和新生兒的體溫正常，減少手術后并發(fā)癥；在保證母體安全的前提下，延長胎盤臍血循環(huán)進行產時手術治療先天性膈疝是下一步麻醉護理重點。

［1］ 張金哲，楊啟政.中華小兒外科學［M］.鄭州：鄭州大學出版社，2006：391-399.

［2］ 朱劍文，趙 茵，楊 昀，等.胎盤支持的產時胎兒手術圍手術期問題及對策分析［J］.中國產前診斷雜志，2011.3（4）：26-29.

［3］ 李 艷，羅 琳，楊咪茹.1例采用多科合作宮外產時處理方式治療胎兒腹裂的護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（1）：51-52.

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，現代麻醉學，第三版，人民衛(wèi)生出版社，2003：1301-1313.1413-1437.

本文編輯：白 璐

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.06.129.03

李芳（1976-），女，學士，主管護理師