無痛內鏡輔助下經皮胃造口術的臨床應用及護理

李 娟，程建平，蔡 培，李 雯

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內鏡中心，江蘇 南京 210008）

無痛內鏡輔助下經皮胃造口術的臨床應用及護理

李 娟，程建平，蔡 培，李 雯

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內鏡中心，江蘇 南京 210008）

無痛內鏡；經皮胃造口術；護理

經皮內鏡下胃造口術（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是指在內鏡輔助下，用套管針經腹壁穿刺胃腔，置入營養管道微創造口方法，在內鏡室或床邊即可進行，廣泛適用于經口進食困難的患者。但是，胃鏡操作伴有惡心疼痛等不適，同時經腹壁胃穿刺置管術需較長時間的配合，患者通常年齡較大且有不同程度的認知障礙，往往難以配合治療過程。與傳統局麻方式相比，實施無痛PEG痛苦減少，患者配合程度明顯提高。目前該方法在我科廣泛使用，特將45例無痛PEG治療經驗和體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科2014年2月～2015年12月無痛PEG患者45例，其中男性27例，女性18例；年齡44～100歲，平均年齡73歲。基礎疾病如下：腦血管意外后遺癥患者35例，腦外傷后4例，腦部手術后2例，神經性厭食2例，鼻咽部腫瘤1例，病因不明1例。發生進食困難至行胃造口時間間隔4～96周。

1.2 麻醉方法

所有患者術前12 h禁食、8 h禁飲，常規放置牙墊，建立靜脈通道，簡易呼吸器、呼吸機、氣管插管、喉鏡及吸引器備用，常規心電監護、監測血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，3 L/min鼻導管給氧。丙泊酚以5 mg/s速度靜脈推注，總量1.5～2.5 mg/kg，待患者意識及睫毛反射消失后插入胃鏡，根據病人反應隨時調整藥量，密切觀察病情。

1.3 護理配合與造口過程

1.3.1 術前評估

術前評估患者病情，除常規記錄患者心率、呼吸及血氧飽和度外，重點評估患者意識、配合程度，腹壁皮膚的完整度等；告知患者及其家屬手術過程及相關并發癥，以消除其緊張、恐懼的心理。有活動性假牙患者，術前取下并妥善保管。

1.3.2 用物準備

經皮內窺鏡引導下胃造口包（紐迪希亞貿易上海有限公司）鼠齒鉗（奧林巴斯中國銷售服務公司）胃鏡（GIFH260奧林巴斯北京銷售有限公司）靜脈切開包及無菌手套，搶救車常備氣管切開包，檢查搶救藥品（呼吸興奮劑；阿托品；納洛酮；麻黃堿；5%碳酸氫鈉；地塞米松等）及物品是否完好實用。并提前開放靜脈通道。

1.3.3 造口過程與術中配合

患者取平臥位，將胃鏡經口插入胃體部，使強光反映在腹壁上，左上腹肋緣下中線外3～5 cm，用手指確定穿刺點。局部麻醉后，套管針刺進胃腔，拔出金屬針芯，將長150 cm的粗絲線經穿刺針外套管插入胃腔，用鼠齒鉗經胃鏡活檢孔在胃內抓住粗絲線，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線與造口管尾部扎緊，造口管外涂潤滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線，切開皮膚約0.5～1.0 cm，將造口管經口、咽喉、食管、胃和腹壁輕輕拉出腹壁外，再次插入胃鏡，觀察造口管頭端是否緊貼胃壁黏膜，確認后退出胃鏡，用皮膚墊盤固定，墊盤與皮膚留約0.5 cm間隙，鎖緊造口管，末端接上接頭封閉，無菌敷料貼敷固定。術中密切觀察病人的呼吸、心率和氧飽和度，術中使患者頭偏向一側防止誤吸，腹壁皮膚切開后觀察有無滲血以及病人的反應。

1.4術后護理與健康教育

治療完畢后，轉至復蘇室觀察。患者在復蘇室待完全蘇醒，請示麻醉醫生后，填寫患者交接單，專人用平車推回病房或留觀室，與當班護士交接；囑患者或其家屬絕對臥床休息1天，對于認知障礙患者適當給予約束，防止造口管拔脫。口服阿莫西林0.5 g bid×3天，過敏者可口服可樂必妥。嚴密觀察患者有無發熱、腹痛、敷料是否干躁，及早發現出血、穿孔等征象。一旦發現異常情況立即報告醫師及時處理；觀察8 h無特殊不適，從造口管注入150～200 mL生理鹽水，24 h后注入溫涼糊狀食物，喂養做到少量多次，喂養前后少量溫開水沖管，減少堵管風險。

2 結 果

45例患者均成功實施無痛內鏡下經皮胃造口術，術中順利，平均操作時間29.6 min。2例患者血氧降至85%，予面罩吸氧后好轉，無惡心、嘔吐、誤吸等并發癥。術后造口口皮膚感染1例，予加強換藥，口服阿莫西林2天后好轉，包埋綜合癥1例（皮膚切開后取出）。隨訪3月～32月，因其他疾病死亡5例，造口管堵塞更換5例。

3 討 論

目前，PEG是吞咽困難、吞咽機能喪失或吞咽機能受損嗆咳而消化道功能正常患者長期營養支持安全有效的治療方法，常規胃鏡輔助下微創胃造口術在臨床上得到了越來越廣泛的應用［1］。然而需接受該項手術的患者、一般情況差、無法配合和耐受內鏡操作和穿刺操作的痛苦；隨著無痛麻醉的普及，部分單位開展無痛胃鏡輔助下微創胃造口術，但由于該類患者的基礎條件差，麻醉風險大大提高，這就更需要我們護理團隊和手術醫生、麻醉醫生更好的合作，做好術前評估護理、術中配合，提高成功率，降低并發癥發生率，同時加強術后護理和健康教育，降低造口管堵塞、移位及感染等風險。

在本研究中，無痛胃鏡輔助下PEG成功率100%，與國內相關報道［2-3］成功率相類似，但本組病例要明顯多于上述研究；本組平均操作時間29.6 min，低于劉善紅2013年報道的病例術［4］，術前完善的護理準備及熟練的術中配合，醫生嫻熟的操作技術是我們操作成功率高，操作時間短的主要因素。

PEG相關的并發癥分為輕微并發癥和嚴重并發癥，輕微并發癥包括：切口感染、造口管滑脫移位、造口口旁滲漏、造口管堵塞、切口血腫等。嚴重并發癥包括：出血、誤吸、腹膜炎、內墊綜合征、胃瘺等。切口感染發生率較高，有報道甚至可達30%［5］，原因包括操作區污染或者操作不當造成，嚴重感染者還會出現局部蜂窩織炎，本研究通過預防性口服抗生素，切口感染發生率僅為2.2%（1/45），通過預防感染、無菌操作、嚴格遵守操作規程、術后細心護理等可以有效避免并發癥的發生。加強營養支持，避免食物殘渣堵塞造口管，食物最好現用現配。積極的護理配合和隨訪電話指導是無痛胃鏡檢查輔助下微創胃造口術成功與患者預后恢復的關鍵。總之，在無痛胃鏡檢查輔助下行微創胃造口術安全有效的營養支持手段。

［1］ Byrne KR， Fang JC. Endoscopic placement of enteral feeding catheters［J］.Curr Opin Gastroenterol，2006，22（5）：546-50.

［2］ 秦瑩、張選琴.經皮胃造瘺術的臨床應用及護理［J］.護士進修雜志，2011，26（15），1397-1398.

［3］ 史冬雷、蔡碧娥、康維明.29例危重患者經內窺鏡胃/空腸造口的圍手術期護理［J］.中華現代護理雜志，2009 15（33）3482—3483

［4］ 劉善紅.無痛胃鏡檢查輔助下微創胃造口術的配合及護理［J］.吉林醫學，2013，34（14）：2770-2771.

［5］ 姜躍龍，LiuX，Chan DKY.內鏡下經皮胃造口術的并發癥及防治進展［J］.臨床消化病雜志，2013，（01）：58-61.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.06.105.02