兒童咳嗽變異性哮喘42例臨床分析

戴天生

(1.南昌大學研究生院醫學部2016級，南昌 330006； 2.永新縣龍源口鎮中心衛生院兒科，江西 永新 343414)

兒童咳嗽變異性哮喘42例臨床分析

戴天生1,2

(1.南昌大學研究生院醫學部2016級，南昌 330006； 2.永新縣龍源口鎮中心衛生院兒科，江西 永新 343414)

目的 通過分析兒童咳嗽變異性哮喘的臨床診療，提高對此病認識，降低誤診，減少并發癥及防止形成典型哮喘。方法 對永新縣龍源口鎮中心衛生院2014年1月至2016年1月收治的42例兒童咳嗽變異性哮喘的臨床診斷、治療資料進行回顧性分析。結果 42例患兒首診誤診支氣管炎、咽炎、過敏性鼻炎等上呼吸道感染性疾病有15例，誤診率為35.70%。確診后對42例患兒進行規范化抗哮喘治療，38例患兒在用藥2周內咳嗽消失，停藥后隨訪6～18個月不再復發；4例患兒咳嗽較前明顯好轉。結論 兒童咳嗽變異性哮喘臨床表現不典型，易誤診、漏診。臨床醫生須積極認識本病，確診后須進行規范性抗哮喘治療，防止典型哮喘發作，以改善患兒生存質量。

咳嗽變異性哮喘； 兒童； 臨床誤診分析

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性[1]。近幾年來臨床發現CVA的發病率明顯提高，國內研究[2-3]報道CVA可占慢性咳嗽病因構成的14%～33%，但由于臨床醫生尚未得到充分認識，臨床常誤診為支氣管炎或反復呼吸道感染等疾病。鑒于CVA有其表現特征和治療上的特殊性，為了提高對本病的認識，筆者對永新縣龍源口鎮中心衛生院2014年1月至2016年1月門診及住院收治的42例CVA患兒的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42例CVA患兒，男26例，女16例；年齡6個月～2歲6例，>2～6歲23例，>6～13歲13例；冬春季發病26例，夏季發病3例，秋季發病13例；20例有個人過敏史(如濕疹、過敏性鼻炎等)，11例有過敏性家族史。42例CVA患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[4]和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]制定的診斷標準。

1.2 臨床表現

夜間及清晨咳嗽32例，晝夜咳嗽10例。咳白色痰液13例，以刺激性干咳為主29例。

體格檢查：呼吸音清晰28例，呼吸音粗糙11例，于吸氣末肺部可聞及短促音調的非典型的哮鳴音3例。

胸部X線片：正常影像33例，兩肺紋理增多9例。

實驗室檢查：19例嗜酸性粒細胞比例增高，11例血清抗體IgE升高，12例患兒血白細胞總數及中性粒細胞增多。

1.3 誤診情況

42例患兒中，9例誤診為支氣管炎，4例誤診為反復呼吸道感染，2例誤診為支氣管肺炎，誤診率為35.70%(15/42)。

1.4 治療與預后

確診后立即對患兒進行規范化抗哮喘治療，使用糖皮質激素及霧化吸入布地奈德混懸液，≤5歲患兒0.5 mg·次-1，>5歲患兒1 mg·次-1，1～3次·d-1，同時口服β2受體激動劑丙卡特羅1 μg·kg-1，早晚口服。抗組胺藥氯雷他定5 mg，1次·d-1口服。

38例患兒在用藥2周內咳嗽消失，停藥后隨訪6～18個月不再復發。4例患兒咳嗽較前明顯好轉，但受到冷空氣等刺激性氣體誘發因素時仍可發生輕度咳嗽，繼續口服丙卡特羅及氯雷他定及吸入布地奈德后很快明顯改善癥狀。

2 討論

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型，又稱隱匿性哮喘或過敏性型哮喘，其臨床特征是以慢性反復發作頑固性咳嗽為主，患兒無喘息、胸悶等表現，可發生于任何年齡群，在兒童中較常見，有臨床報道占兒童常見慢性咳嗽的30%[2-3]。其具體發病機制尚不明確，多數權威專家認為與哮喘相同是由多種炎癥細胞及介質、細胞因子等參與的氣道慢性非特異性炎癥。

CVA具有氣道炎性細胞浸潤、氣道重塑及氣道高反應性等病理特征。主要累及中央氣道狹窄，同時中央氣道咳嗽受體豐富，故以咳嗽為其主要臨床表現。因其無明顯肺部體征，該病具有一定的隱匿性，臨床上極易誤診、誤治。

目前CVA作為我國兒童特殊類型的哮喘并制定了具體的診斷標準[5]：兒童CVA多發生于3～6歲的學齡期或學齡前期兒童，通常有反復或持續性咳嗽超過1個月，以刺激性劇咳為多；常在夜間或清晨發作，運動后或受冷刺激性氣體后加重，干咳痰少，臨床無感染征象；長期規范性使用抗生素及止咳藥無效；發病有一定季節性，多數有個人和家族過敏史；查體常無明顯陽性體征；胸部X線檢查多為正常或為過度充氣；過敏原檢測及支氣管激發試驗陽性，支氣管擴張劑及糖皮質激素診斷性治療有助于確診。

CVA特殊性在于它無明顯氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀，無明顯陽性肺部體征，常被誤診。從本文42例CVA臨床診療中思考其誤診主要因素為：1)臨床醫生對CVA缺乏足夠認識和缺失足夠警惕。本文有9例CVA誤診為支氣管炎，是因為這組病例無喘息，肺部多聽不到典型哮鳴音體征等臨床特點，加之基層臨床醫生缺乏對此病的重視和警惕性，因此對兒童常見的慢性咳嗽性疾病，忽視患兒咳嗽發作規律、發作原因及過敏史，臨床思維僅局限于呼吸系統的常見病及多發病的診斷，導致對CVA的誤診，未早發現、早診斷、早治療。2)基層臨床醫師濫用抗生素、激素類藥物，掩蓋疾病表現造成誤診，導致部分患兒疾病反復發作，遷延不愈。本文有4例CVA誤診為反復呼吸道感染，就是這種情況體現。3)基層醫院缺乏部分明確診斷的必要檢查，如肺功能檢查、變應原試驗、支氣管激發試驗等。若被患兒臨床表現誤導，如血白細胞總數升高及中性粒細胞比例增高，體溫升高，X線片表現肺紋理增粗、增多，易誤診為支氣管肺炎。本文有2例CVA誤診為支氣管肺炎。因此在臨床診療過程中，臨床兒科醫師及基層醫師應提高對此病的認識水平，通過詳細詢問病史、咳嗽特點、發病年齡及發病季節、誘發因素及過敏史，全面體格檢查和必要的特殊檢查以除外一些導致慢性反復性咳嗽的其它疾病。一旦確診，要與典型哮喘的治療原則相同，應當遵循長期的、持續的、個性化原則。CVA治療時間大于或等于8周。多數臨床資料提出若不及時干預，有一半的CVA可發展為典型的哮喘[6]，而及早進行吸入糖皮質激素治療可有效降低其形成典型哮喘的風險，明顯改善咳嗽變異性哮喘患兒的預后，提高患兒的生活質量。

[1] 2009年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2] 李斌愷,賴克方.慢性咳嗽的流行病學[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(1):62-66.

[3] 劉國梁,林江濤.“不明原因”慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):422-425.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):184-188.

[5] 中華醫學會兒科學分會呼吸組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[6] 樊東升,崔麗英,劉小華.咳嗽變異性哮喘的研究進展[J].內蒙古醫學雜志,2006,38(2):145-147.

(責任編輯：況榮華)

2016-10-04

R725.6

A

1009-8194(2016)11-0060-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.024