外傷性青光眼病因、治療及護理的研究進展

李曉雁，楊三會，楊洪玲

（山東大學齊魯醫院眼科門診，山東 濟南 250012）

外傷性青光眼病因、治療及護理的研究進展

李曉雁，楊三會，楊洪玲

（山東大學齊魯醫院眼科門診，山東 濟南 250012）

外傷性青光眼是眼外傷最常見的并發癥之一，常嚴重影響患者視力。其常見的發病原因有外傷后炎癥反應、前房積血、晶狀體損傷、房角后退和鐵銹癥等。本文根據不同類型青光眼的發病時間將其分為外傷后早期階段青光眼、中期階段青光眼和晚期階段青光眼，并對不同時期常見青光眼的發病機制和治療方式進行總結。外傷性青光眼具有外傷和青光眼兩者的疾病特點，臨床護理也有其特殊性。對于外傷性青光眼的臨床護理我們也在文中進行了總結和分析。本文通過對外傷性青光眼的系統總結為臨床上外傷性青光眼的診斷、治療及護理提供理論指導。

外傷性青光眼；臨床護理；特殊性；理論指導

外傷性青光眼是由眼外傷引起的繼發性青光眼，是眼外傷最常見的并發癥之一［1］。研究報道［2］外傷性青光眼和高眼壓發生率可達開放性眼外傷的32.4%。外傷性青光眼患者由于眼外傷及高眼壓的雙重作用，常導致視功能嚴重受損，因此，如何有效防治外傷性青光眼成為挽救患者視功能的主要環節之一。根據高眼壓的發生機制，外傷性青光眼可分為炎癥性青光眼、房角后退性青光眼、前房積血性青光眼、晶體損傷性青光眼和鐵質沉著性青光眼。在眼外傷早期進行及時治療，可有效預防大部分類型外傷性青光眼的發生。本文就青光眼的病因、治療及臨床護理進行綜述，以指導外傷性青光眼的臨床診療。

1 病 因

眼外傷導致房水流出通道阻滯，從而引起眼壓升高，導致外傷性青光眼的發生。其常見的病因主要有前房積血、房角后退、晶狀體脫位、小梁網損傷、色素播散、鐵質沉著及前房炎癥等。依據眼壓升高的時間可將外傷性青光眼分為外傷早期階段青光眼、外傷中期階段青光眼和外傷遠期階段青光眼，而不同時期發生的青光眼其常見發病原因不同，現歸結如下：

1.1 外傷早期階段青光眼

外傷早期青光眼是指發生于外傷后2周到1月以內的青光眼。這個時期發生的青光眼其發病原因主要有炎癥、前房積血和晶狀體脫位。

眼外傷可引起前房炎癥滲出和小梁網水腫等。前房滲出的炎癥細胞、蛋白及細胞碎片可阻塞小梁網，加之小梁網水腫，回流不暢，引起眼壓升高。該原因引起的高眼壓經局部和全身使用糖皮質激素、非甾體抗炎藥及降眼壓藥物治療后大部分眼壓可恢復正常，但仍有部分患者眼壓不能控制，發展為外傷性青光眼。

前房積血是引起外傷性青光眼最常見的原因之一，常見于眼球鈍挫傷。前房積血繼發青光眼是由于吞噬了血液成分的巨噬細胞、血凝塊、血液的分解產物含鐵血黃素及血影細胞等阻塞房角或小梁網間隙而引起。其發生率與出血量及前房再出血有密切的關系。Ⅲ級以上前房出血和再次出血的患者青光眼發生率較高。有文獻報道Ⅲ級以上前房出血繼發性青光眼發生率超過70%。

晶體脫位或半脫位是引起青光眼的又一重要原因。眼外傷可導致晶狀體懸韌帶斷裂，從而發生晶狀體移位。移位的晶狀體或前涌的玻璃體阻塞瞳孔及晶體脫入前房引起房水回流阻滯，是早期引起眼壓升高的主要原因。另外，脫位的晶狀體擠壓房角或引起房角黏連也可引起房水回流受阻［9］。晶狀體脫入玻璃體腔，如未及時清除，可引起晶體溶解性青光眼或晶體過敏性色素膜炎等，均可導致眼壓升高。

1.2 外傷中期階段青光眼

外傷中期階段青光眼指外傷后1～6個月發生的青光眼。其主要病因為外傷引起的虹膜后粘連、房角粘連、晶狀體過敏性的眼內炎癥等。

虹膜后粘連和房角粘連多因眼球穿通傷后眼內炎癥反應未能及時控制引起。其引起眼壓升高的原因為房角粘連或晶狀體-虹膜隔前移導致的房角關閉，房水回流受阻。

晶狀體過敏性的青光眼又稱為晶狀體過敏性眼內炎繼發性青光眼，其主要原因是眼外傷導致晶狀體囊膜破裂，皮質溢出，引起機體對晶狀體蛋白的過敏反應。晶狀體蛋白過敏性眼內炎可導致房角粘連，房水排出受阻，引起眼壓升高。

1.3 外傷遠期階段青光眼

外傷遠期階段青光眼是指發生于外傷后6個月以后的青光眼。其主要的原因是房角后退和鐵銹癥。

房角后退常發生于眼球鈍挫傷，而房角后退引起青光眼的機制目前尚不明確，目前多認為是房角損傷后的瘢痕修復影響房水流出而導致眼壓升高。Danny等對47例房角后退患者的隨診中發現只有4位患者最后發生了青光眼，并證實房角后退性青光眼的發生與房角后退的范圍有關。當房角后退范圍大于180度時，青光眼的發生率較高。

鐵質沉著性青光眼在臨床較為少見，是因含鐵異物進入眼內未及時取出引起，嚴重影響患者視力［15-16］。鐵銹的主要成分是氧化鐵，其能溶于組織內與組織蛋白結合，形成一種鐵蛋白化合物沉積于組織內并對產生銹染侵害。鐵質異物在眼內存留15周即可引起小梁網損害。主要由于氧化鐵被小梁網的內皮細胞吞噬后沉積于小梁網內皮細胞內，導致小梁變性及內皮細胞增殖，使房水流出易度降低而繼發青光眼。

2 外傷性青光眼的治療

外傷性青光眼因引起眼壓升高的原因較多，通常是幾個因素共同作用的結果，因此其治療方法也較為復雜。對于閉合性眼外傷來說，其引起繼發性青光眼的危險因素包括年齡、視力下降程度、前房積血、是否存在晶狀體損傷和房角后退；對于開放性眼外傷來說，外傷后眼內的炎癥反應容易繼發青光眼。手術修復外傷時應注意保護房角和前房，避免房水回流受阻。術后早期控制前房炎癥和散瞳，有利于減少外傷性青光眼的發生。因外傷后不同階段外傷性青光眼的發生原因不同，其治療也存在差異。以下就外傷不同時期常見繼發青光眼的治療進行闡述。

2.1 外傷早期階段青光眼的治療

外傷后早期引起眼壓升高的原因主要有外傷后眼內的炎癥反應、前房出血和晶狀體脫位。前房炎癥反應常與另外兩種原因同時存在。

對于前房炎癥反應引起的高眼壓，給予降眼壓藥物治療的同時應局部或全身給予糖皮質激素和非甾體類抗炎藥，以減輕前房的炎癥反映，防治虹膜后粘連和房角粘連的發生。當合并前房積血時，如前房積血較少，以往常用的治療方法為囑病人半臥位，包雙眼制動，同時降眼壓藥物、糖皮質激素及散瞳藥治療，但也有研究認為該方法并不能證實其有效性。Türko?lu等研究也發現糖皮質激素并不能減少患者最終視力和再出血的發生率，且最終眼壓高于未使用糖皮質激素的患者。另外，臨床上使用的氨基乙酸和抗凝血藥物并不能降低再出血的發生率，且氨基乙酸可減緩前房積血的吸收，不推薦使用。抗纖維蛋白溶解藥物可減低再次出血的發生率，可能減少繼發性青光眼的發生。如眼壓不能控制，或前房積血增多，應行前房沖洗治療。眼壓高于50 mmHg，3～5天或眼壓持續高于35 mmHg，但低于50 mmHg者應在1周是進行前房沖洗的指征。前房沖洗可去除前房血凝塊及血細胞碎片［1］。大部分患者經前房沖洗、降眼壓及對癥支持治療均可將眼壓降至正常范圍以內，但部分患者前房沖洗后眼壓仍不能控制，需行抗青光眼手術。

外傷性晶狀體脫位或半脫位常見于眼球鈍挫傷，是外傷性青光眼常見原因之一。晶狀體脫位引起的高眼壓應根據晶狀體脫位情況不同選擇不同的治療方法。對于晶狀體半脫位，患者視力下降不明顯，且對眼前后節影響均不大，應首先考慮使用藥物降眼壓，隨診觀察患者病情變化。如患者出現明顯的晶狀體脫位，伴有眼壓升高的患者，應及時手術摘除脫位的晶狀體，以降眼壓，避免損傷角膜內皮，或脫入玻璃體腔，引起更嚴重的眼內并發癥。有研究報道［22］晶狀體脫位引起的高眼壓，手術摘除晶狀體后，通常均可以降至正常。對于仍出現高眼壓的患者，也應首選藥物控制。只有在藥物不能控制的情況下才應考慮濾過手術［23］。

2.2 外傷中期階段青光眼

外傷中期階段青光眼主要由虹膜后粘連、房角粘連和晶狀體過敏性眼內炎引起。該階段的青光眼主要是由眼內炎癥引起，因此，應首先使用糖皮質激素和非甾體類抗炎藥控制眼內炎癥，同時使用降眼壓藥物降低眼壓。對于晶狀體源性的眼內炎應首先手術去除眼內殘余的晶狀體成分；瞳孔阻滯引起的高眼壓可使用激光虹膜周切。對于房角粘連引起的青光眼，大部分患者因房角粘連時間較長，且范圍較大手術分離不能控制眼壓，需行濾過手術治療。

外傷引起的大范圍虹膜后粘連可出現瞳孔阻滯，繼發眼內壓升高，應首先給予散瞳、糖皮質激素及降眼壓藥物治療。如虹膜粘連較重，散瞳藥不能將粘連的虹膜與晶狀體分開，可行YAG激光周邊虹膜切開。如合并白內障，可行白內障超聲乳化聯合虹膜粘連分離術。對于房角粘連的患者，如患眼視力尚可，可行青光眼濾過手術治療。當前有研究報道直視下房角分離可用于原發性房角關閉和葡萄膜炎繼發性青光眼的治療，解除房角阻滯。外傷引起的房角粘連，待炎癥消退后，對于小梁網功能尚存在的患者房角分離手術治療可能是有效的，但目前尚未見文獻報道。

晶狀體蛋白過敏性青光眼是機體對溢出的晶狀體蛋白的炎癥反應，應手術摘除損傷的晶狀體，并行前房沖洗，完全去除晶狀體成分。術后給予糖皮質激素和非甾體抗炎藥控制眼內炎癥反應。對于術后仍出現眼壓升高者可給予藥物降眼壓，隨診觀察。對于治療及時，未出現眼內其他明顯并發癥者，眼壓多可恢復至正常范圍。

2.3 外傷遠期階段青光眼的治療

外傷遠期階段青光眼主要由外傷性房角后退和鐵銹癥引起。房角后退性青光眼在臨床相對較為少見，其治療應首選藥物降眼壓。前列腺素類降眼壓藥物可有效降低患者眼壓，應作為該類青光眼首選藥物。當一種藥物不能控制眼壓時，可考慮多種降眼壓藥物同時使用。對于藥物治療無效的患者才考慮濾過手術治療。

鐵銹癥引起的眼壓升高主要與氧化鐵對眼內組織的毒性有關。預防是該類青光眼最有效的治療方法。外傷后一經發現鐵質異物在眼內存留應盡早手術取出，避免鐵銹癥的發生。

如已經繼發青光眼和眼內其他并發癥時，應盡早手術取出眼內鐵質異物，并行前房沖洗或玻璃體切割。如發現較早，眼內組織損傷較輕，術后患者可能能恢復較好的視力，部分患者眼壓可恢復至正常范圍。如果鐵質異物在眼內存留時間較長，經上述治療后眼壓仍不能控制，可考慮行濾過手術治療，如患者已喪失視力，為控制眼壓也可行睫狀體光凝術。

3 外傷性青光眼的護理

外傷性青光眼致病原因較多，病理機制復雜，大部分患者同時遭受眼外傷和青光眼雙重病痛，因此外傷性青光眼的護理既要注重青光眼的護理也不能忽視眼外傷的護理。對于需要手術的患者，應做好術前準備。常規進行心電圖、胸片、肝腎功、電解質、血壓及血糖等檢查。血壓應控制在140/90 mmHg以下，血糖應控制在8.3 mmol/L以下。術前沖淚道、沖洗結膜囊，預防感染。術后應點抗生素眼藥水、降眼壓眼藥水及糖皮質激素眼藥水，預防稅后感染，減輕術后炎癥反應，降眼壓等。必要時給予口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓，或阿托品散瞳等。青光眼患者常有情緒波動、心理負擔大及睡眠障礙等情況，此外，外傷性青光眼還存在眼外傷患者常有的恐懼焦慮、消極疑慮等心理特點.護理人員應做好心理護理，及時與患者及家屬溝通，巧妙交代疾病的預后，使患者能充分理解手術的并發癥和疾病的預后，消除患者過度的恐懼、焦慮和消極心理。

總之，外傷性青光眼是眼外傷最常見的并發癥之一。根據其發病原因，可分為多種不同類型。對于大部分類型的外傷性青光眼，如外傷后得到有效的預防和治療，其發生率可明顯降低。這有利于保護患者視力，減輕青光眼帶來的痛苦。本文根據不同類型青光眼常見發病時間，將其分為外傷后早期階段青光眼、外傷后中期階段青光眼和外傷后遠期階段青光眼，并分析了不同時期青光眼的發病機理和治療方式，以及外傷性青光眼的護理，以期為臨床外傷性青光眼的診療及護理提供理論指導。

［1］ Bai HQ， Yao L， Wang DB， Jin R， Wang YX. Causes and treatments of traumatic secondary glaucoma［J］. Eur J Ophthalmol. 2009；19（2）:201-6.

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［3］ Zhang H， Dong J， Jin K， Wang G， Xu D， Huo M. Efficacy of removing dislocated lens using intravitreal phacoemulsification［J］. Eye Sci.2012；27（1）:34-6.

［4］ Bowler G， Ellul A， Gouws P. Traumatic glaucoma with features of unilateral pigment dispersion［J］. Digit J Ophthalmol. 2014 Jan 1；20（1）:1-3.

本文編輯：白 璐

R779.1

B

ISSN.2096-2479.2016.02.181.03

科研課題：青光眼患者相關的生物·心理社會學特征及其發病風險預測模型的構建號（2013ws0222）