非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

楊 勇,樊雅玲,馮敬桃,黃 岳

（1成都雙楠醫(yī)院骨科，四川成都610047；2樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川樂山 614000）

非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

楊 勇1,樊雅玲2,馮敬桃1,黃 岳1

（1成都雙楠醫(yī)院骨科，四川成都610047；2樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川樂山 614000）

目的:觀察非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效。方法：髕骨骨折手術(shù)患者52例，K組即傳統(tǒng)克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定24例；NK組即非克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定28例。比較兩組患者住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間,并對術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、針端觸及疼痛不適感等常見并發(fā)癥以及術(shù)后2周、1、3、6、12月時(shí)膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)進(jìn)行比較。結(jié)果：K組術(shù)后常見并發(fā)癥內(nèi)固定松動(dòng)4例（17.4%），斷裂1例（4.3%）,針端觸及疼痛不適6例（26.1%）。NK組患者沒有出現(xiàn)上述常見并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)K組優(yōu)11例，良8例，差4例，優(yōu)良率82.6%；NK組優(yōu)18例，良7例，差1例，優(yōu)良率96.2%。除兩周外其余各觀察時(shí)點(diǎn)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪顯示K組要求取出內(nèi)固定的患者18例（78.3%），而NK組為8例（30.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定相比，非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定不增加醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間術(shù)中失血量和骨折愈合時(shí)間，具有并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。

髕骨骨折；非克氏針改良鋼絲張力帶；內(nèi)固定

髕骨骨折約占全身骨折的1%[1]，其復(fù)位固定術(shù)在基層醫(yī)院開展廣泛,但其最佳的固定方法仍有不同的觀點(diǎn)[2]。克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折的一種公認(rèn)、可靠的方法[3]。雖然近年不少學(xué)者對其改良，但仍然有著難以避免的缺陷。有報(bào)道采用非克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折以避免克氏針存在的并發(fā)癥，獲得良好的臨床效果[4]。分析我科采用傳統(tǒng)克氏針鋼絲張力帶和非克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折患者52例，總結(jié)兩者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組

通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意和患者簽署知情同意書，主持手術(shù)者均為第一作者本人。選擇2012年3月至2014年3月我院收治的髕骨骨折患者52例。橫行骨折10例，斜行骨折35例，粉碎性骨折7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，骨折后2周內(nèi)手術(shù)，隨訪1年以上。使用克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定或者非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定。排出標(biāo)準(zhǔn)：重度骨質(zhì)疏松，開放性骨折，下極撕脫骨折，合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)及周圍有骨折，有該膝關(guān)節(jié)后遺癥的外傷史，有精神障礙史。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，K組即傳統(tǒng)克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定組24例（男15例，女9例），年齡23～74歲，平均50.9歲。NK組即非克氏針張力帶內(nèi)固定組28例（男17例，女11例），年齡27～72歲，平均53.2歲。骨折后1～10 d接受手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

常規(guī)腰麻或/和硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，采用髕旁內(nèi)側(cè)弧形切口長約7～10 cm。逐層切開達(dá)髕骨淺面的股四頭肌筋膜，并將皮瓣向外側(cè)翻開，顯露髕骨折端。清除骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或血塊并以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。骨折復(fù)位并用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，K組以雙直徑2.0 mm克氏針結(jié)和直徑1.0 mm鋼絲張力帶固定[5]，NK組使用直徑2.0 mm克氏針形成骨隧道并退出后以硬膜外穿刺針輔助穿入直徑1.0 mm鋼絲形成張力帶固定術(shù)式，兩股鋼絲交叉擰結(jié)于髕骨下方，并將擰結(jié)部分向后折彎埋于髕韌帶內(nèi)[4]。擰結(jié)部分長度大于10 mm以防結(jié)滑動(dòng)。如骨折為粉碎，必要時(shí)加用環(huán)扎固定甚至垂直另加一組張力帶固定。術(shù)中盡可能保留關(guān)節(jié)面的完整和平滑，必要時(shí)在髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊協(xié)同處理。固定后術(shù)中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)觀察并以手觸及感受固定是否牢固和關(guān)節(jié)面是否平滑。常規(guī)放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)血漿引流管引流。修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和髕前筋膜。逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理

麻醉藥物作用消失后讓患者主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉舒縮功能鍛煉。術(shù)后24 h停用抗生素。24～48 h后拔出血漿引流管，開始練習(xí)伸膝功能逐漸增加膝關(guān)節(jié)墊的高度。根據(jù)患者疼痛耐受情況于術(shù)后2～4 d開始逐漸使用雙拐下床活動(dòng)。

1.2.3 觀察指標(biāo)：

觀察兩組患者的住院費(fèi)用，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)中失血，骨折愈合時(shí)間。術(shù)后常見并發(fā)癥；內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、局部觸痛。術(shù)后2周、1、3、6、12月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能。

1.2.4 療效評價(jià)

臨床療效采用膝關(guān)節(jié)Bostman[6]功能評價(jià)方法，從關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作、積液、打軟腿、爬梯、輔助物、萎縮方面進(jìn)行評分。優(yōu)：≥28分；良：20～27分；差：＜20分。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2，等級資料兩樣本Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較研究結(jié)果顯示

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血，醫(yī)療費(fèi)用，骨折愈合時(shí)間的觀察比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）,見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較

2.2 膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)

術(shù)后49例患者隨訪成功，K組23例，NK組26例。術(shù)后2周、1、3、6、12月時(shí)以膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)，術(shù)后2周時(shí)兩組患者評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。之后的同一時(shí)點(diǎn)兩組患者功能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），NK組優(yōu)于K組。同組患者不同時(shí)點(diǎn)在術(shù)后6月內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后6月和12月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

K組患者術(shù)后常見并發(fā)癥內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、局部觸痛、皮膚破潰發(fā)生率分別為4例（17.4%），2例（8.7%），6例（26.1%），1例（4.3%）。NK組沒有出現(xiàn)上述并發(fā)癥。K組患者由于關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)針端觸及不適感明顯，隨訪時(shí)18例（78.3%）患者有取出內(nèi)固定的要求，NK組的患者8例（30.8%）有取出內(nèi)固定的要求。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后不同隨訪時(shí)間膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)比較

3 討論

髕骨骨折在臨床上常見，骨折移位大于3 mm以上，側(cè)位片顯示關(guān)節(jié)面移位2 mm以上臺(tái)階則以手術(shù)治療為主[1]，判斷內(nèi)固定良好與否的標(biāo)準(zhǔn)是固定牢固、復(fù)位良好以及膝關(guān)節(jié)隨意伸屈活動(dòng)時(shí)能保持正常的解剖關(guān)系[7]。髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式是雙克氏針聯(lián)合鋼絲的張力帶內(nèi)固定[8-9]。近年來髕骨骨折的固定方式也不斷改進(jìn)。目前臨床上常用的髕骨骨折內(nèi)固定有：克氏針鋼絲或鈦纜張力帶、螺釘鋼絲或鈦纜張力帶、鎳鈦-聚髕器、Cable-pin系統(tǒng)和絲線荷包縫合等方法,由于鋼絲張力帶內(nèi)固定符合髕骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，在療效和并發(fā)癥方面和其它內(nèi)固定無明顯差異，加之內(nèi)固定材料費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它術(shù)式，為眾多的經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的患者和醫(yī)生接受，仍為治療髕骨骨折的首選術(shù)式[10-11]。傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定有著一些缺陷，宋煒中等報(bào)道[12-13]其發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)退出、翻轉(zhuǎn)導(dǎo)致內(nèi)固定失效，針端觸痛和造成局部皮膚破損感染等并發(fā)癥達(dá)15.9%。由于局部感染，針刺皮膚，局部針端的觸痛將進(jìn)一步影響患者功能練習(xí)，是造成日后功能恢復(fù)欠佳的主要原因。臨床觀察主要并發(fā)癥是克氏針移位和局部疼痛[14]。很多學(xué)者通過改良克氏針等方法來減少其并發(fā)癥[15-17]，但由于克氏針存在其并發(fā)癥還是不能完全避免。

而改良后的非克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定完全避免使用克氏針，鋼絲擰結(jié)并折彎于髕韌帶下方，因此沒有內(nèi)置物觸及感和刺破皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)避免了傳統(tǒng)術(shù)式克氏針移位和局部觸及疼痛及刺破皮膚的常見并發(fā)癥，也便于術(shù)后積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定組膝關(guān)節(jié)Bostman功能評價(jià)優(yōu)于傳統(tǒng)的克氏針張力帶組。本研究在術(shù)后2周時(shí)觀察兩組功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異考慮術(shù)后早期手術(shù)切口疼痛為主，之后的觀察排除了手術(shù)切口引起疼痛所以比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究的病例在非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定中，筆者觀察使用直徑1.0 mm鋼絲，擰結(jié)部位長度大于10（通常10～12）mm的非克氏針張力帶固定，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及擰結(jié)部位松動(dòng)。由于沒有觸及疼痛感和克氏針存在的不良現(xiàn)象，因此NK組有內(nèi)固定取出要求的患者比例明顯低于K組患者。

綜上所述，非克氏針改良鋼絲張力帶內(nèi)固定在治療非髕骨下極撕脫骨折的髕骨骨折時(shí)與傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定相比較不增加醫(yī)療費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血，具有并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，甚至可以不行二次取出手術(shù)，前者優(yōu)于后者。

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（2016-01-20收稿）

Treatment for patellar fracture using internal fixation with non-Kirschner modified wire tension band

Yang Yong1,Fan Yaling2,Feng Jingtao1,Huang Yue11Department of Orthopedics of Shuangnan Hospital of Chengdu，Chengdu，610047；2Department of Anesthesia of the People’s Hospital Leshan，Leshan 614000,Sichuan province,China

Objective：To observe the clinical effect of using internal fixation with non-Kirschner modified wire tension band on patellar fracture.Methods：52 cases of patellar fracture were operated according to the standard protocol designed for the study.Of the 52 cases,24 were underwent internal fixation with traditional Kirschner wire tension band group（K group）and 28 were with non-Kirschner modified wire tension band group（NK group）.The cost of hospitalization,operating time,loss of blood intraoperative and time of fracture healing, complications of loosening and breakage of internal fixation,and the pain on touching Kirschner wire and the functional evaluation using Bostman method at 2 weeks,and 1,3,6 and 12 months postoperation were compared.Results:In the K group,4 cases showed loosening of internal fixation（17.4%）,1 breakage of internal fixation（4.3%）and 6 showed pain on touching Kirschner wire （26.1%）,but none in the NK group showed any complications observed in the K group,and the differences were significant between the twos（P＜0.05）.The cases showed excellent,good and poor were 11,8 and 4 respectively and the rate of fineness was 82.6%based on Bostman evaluation in K group.However,the corresponding figures in the NK group were 18,7,and 1,and 96.2%.Except at 2 weeks,all differences were statistically significant in the twos（P＜0.05）.Eighteen cases（78.3%）asked to have their internal fixation devices removed in K group while 8 cases （30.8%）in NK group, which was statistically different（P＜0.05）.Conclusion：Comparing with the internal fixation with traditional Kirschner wire tension band,non-Kirschner modified wire tension band showed no increased medical cost,operating time,intraoperative blood loss and the time of fracture healing.Furthermore it showed,less complications，faster and better rehabilitation of joint functions.

Patellar fracture;Non-Kirschner modified wire tension band;Internal fixation

R687.34

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.007

楊 勇（1975-），男，副主任醫(yī)師，碩士。E-mail:youyiyangyong@163.com