完壁式乳突根治同期鼓室成形術治療中耳膽脂瘤療效分析

方歡欣?王海濱?何偉峰

【摘要】 目的 探討完壁式乳突根治同期鼓室成形術治療中耳膽脂瘤臨床效果。方法 43例中耳膽脂瘤患者行完壁式乳突根治， 同期行鼓室成形術， 術后隨訪6～44個月， 觀察手術后膽脂瘤復發、并發癥發生情況。結果 膽脂瘤復發2例（4.7%）；所有病例手術后均無面神經損傷表現， 術后出現味覺減退4例， 1～5個月后恢復或代償， 術后出現眩暈癥狀6例， 眩暈持續時間2～8 d， 未發現其他并發癥。結論 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 可有效降低復發率和并發癥發生率。

【關鍵詞】 完壁式乳突根治；鼓室成形術；中耳膽脂瘤；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.059

中耳膽脂瘤臨床中一經診斷就應該考慮手術治療， 隨著手術顯微鏡及內鏡的應用， 中耳膽脂瘤手術應在徹底清除病灶的同時， 提高患者術后生活質量[1]。作者嘗試采用完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 在保留外耳道完整性的同時成形鼓室， 可有效降低復發率和并發癥發生率， 現具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月本院收治43例膽脂瘤中耳炎患者為研究對象， 其中男31例， 女12例；年齡28～61歲， 平均年齡（56±7.1）歲；病程1個月～23年， 平均病程（16±4.1）年。

1. 2 手術方法 手術均在氣管內插管全身麻醉下進行， 根據患者具體情況選擇切口， 4例病變局限于上鼓室者采用耳內切口， 采用鼓竇進路。4例患者鼓竇前部均見黏膜慢性增厚， 并有肉芽形成， 未見膽脂瘤， 病變組織先保留不予切開、切除， 39例采用耳后切口。術中應用手術顯微鏡、耳內窺鏡及高速電鉆。外耳道及中耳處理方法：以電刀沿耳內第二切口方向向外耳道內延伸形成第三切口， 直至距鼓環0.6 cm處， 再作距鼓環0.6 cm處作半環形耳道內切口并與其連接。為暴露外耳道上骨壁以方便處理上鼓室， 還需將耳道內深淺2個切口均向前延伸至外耳道前壁。制作鼓膜穿孔邊緣創面， 將外耳道皮瓣及鼓外耳道皮瓣向前翻開充分暴露外耳道骨性后壁及上壁， 充分沖洗術腔后外耳道內填塞明膠海綿和碘仿砂條， 縫合切口， 加壓包扎。

耳后切口稍向后移， 離耳后溝約1 cm， 以利于制備較大體積的耳后肌骨膜瓣， 用于術后填充乳突術腔。磨除乳突皮質骨粉備用， 常規輪廓化乳突， 同時完整保留外耳道后壁， 經鼓竇、乳突側開放面隱窩， 暴露后鼓室， 充分磨薄外耳道后壁， 殘留砧骨及錘骨的， 分離并取出砧骨， 將錘骨頭剪除， 僅保留錘骨柄。經上鼓室側充分磨薄外耳道上壁， 充分暴露并輪廓化上鼓室。耳內窺鏡下行外耳道及中耳處理， 制作鼓膜穿孔邊緣創面， 距鼓環0.6 cm處耳道內切口， 再由乳突側沿骨性外耳道后壁外側緣以電刀半環形切開將外耳道， 切口由外耳道12點方向向下延伸到6點方向， 向前翻開外耳道皮瓣袖及鼓外耳道皮瓣， 內鏡輔助下探查上鼓室、后鼓室及下鼓室， 直視下徹底清除病灶。充分沖洗術腔， 將耳后肌骨膜瓣轉入用于填充剩余乳突術腔， 縫合耳后切口， 乳突術腔下方置入引流管， 外耳道內填塞明膠海綿和碘仿砂條， 縫合切口， 加壓包扎。

術后2 d去除引流管， 術后1周拆線， 取出外耳道填充物， 咽鼓管內腦室引流管3周后經鼻內鏡由鼻腔取出。并對患者隨訪6～44個月， 觀察膽脂瘤復發情況和并發癥發生情況。

2 結果

2. 1 膽脂瘤復發情況 手術干耳后再次耳內反復流膿3例， 再次手術行開放式乳突根治。其中2例（4.7%）再次手術病理確認為膽脂瘤復發， 2例膽脂瘤復發位置均以上鼓室面神經水平段上方內側為中心， 再次手術行開放式乳突根治；另1例患者再次手術未發現膽脂瘤病灶。均擬分期成形鼓室， 3例患者術后2.0～2.5個月干耳， 干耳后無再復診。

2. 2 并發癥發生情況 術中共發現31例患者面神經外露， 12例面神經管完好， 所有病例手術后均無面神經損傷表現。術中共34例探查鼓索神經術前已離斷。術后出現味覺減退4例， 行耳內切口和耳后切口者各2例， 3例患者在術后1個月內恢復或代償， 1例手術5個月后代償。術后出現眩暈癥狀6例， 眩暈持續時間2～8 d。未發現其他并發癥。

3 討論

隨著手術技術及新型醫療科技設備的發展， 中耳膽脂瘤手術目的為降低復發率和并發癥發生， 提高患者聽力水平[2]。完壁式乳突根治-鼓室成形術為臨床常用治療中耳膽脂瘤手術， 但術后復發率較高。隨著醫學技術發展和手術方式改進， 手術顯微鏡、耳內窺鏡等應用， 可顯著提高病灶徹底清除率[3]。并且由于視野擴大， 能減少對鼓室后外側壁的處理程度， 可降低面隱窩開放時面神經及鼓索神經的損傷幾率；上鼓室封閉同時封閉乳突腔可避免陷袋再次形成而導致膽脂瘤復發[4]。

本組患者中， 術后出現味覺減退4例， 行耳內切口和耳后切口者各2例。其中1例行耳內切口者明確為醫源性損傷， 回顧手術記錄， 提示該患者骨性外耳道較狹窄， 后鼓室較深， 術中需磨除較多后壁側鼓環方能在內鏡下窺清后鼓室， 因在鼓索神經周邊操作過多而致其損傷。本組中4例患者行耳內切口， 目的是縮小切口， 減輕或避免術后耳廓麻木感；前提是鼓竇內未見膽脂瘤侵入；術中通過由外耳道側擴大外耳道及磨除后壁鼓環暴露后鼓室， 是由于鼓竇術腔較小、乳突未完全輪廓化， 無足夠空間經乳突側開放面神經隱窩。而術中未行乳突完全輪廓化則是考慮最大可能保留正常中耳結構。另1例行耳內切口患者也未排除因相同原因導致術后味覺減退。解決方法是手術采用耳后切口， 術中完全輪廓化乳突， 經乳突側開放面神經隱窩， 結合運用內窺鏡提供更寬敞術野， 減少對外耳道后壁的不必要處理。

2例膽脂瘤復發病例均以上鼓室面神經水平段上方內側為中心。回顧手術記錄發現2例均有面神經水平段骨質破壞， 分析可能原因為內鏡無法由鼓竇上鼓室側窺清面神經內側深部， 使到貼附于面神經鞘膜內側面的膽脂瘤皮殘留可能。解決方法應該是改行開放術式， 在充分視野下磨薄并剔除水平段面神經管骨壁， 使面神經能在較小的張力下移位， 充分暴露面神經內側深部區域， 并仔細檢查清除病變， 分期成形鼓室。

2例患者術后出現上鼓室滲出液增多， 上鼓室骨粉脫落， 筋膜及聽骨明顯脫位。乳突根治術腔的填充材料有多種多樣， 以自體骨粉作為乳突重建材料是最為常見的方法之一， 但有易移位、塌陷， 抗感染能力較差等缺點。回顧手術記錄發現， 2例患者均為上鼓室、骨竇區骨質破壞范圍較廣泛， 根治術后上鼓室、骨竇與中鼓室間有較大骨窗。解決方法：①取耳屏軟骨置于筋膜袋上鼓室、鼓竇側， 增加牢固性；②以骨粉混合腦膠制成骨粉板；③改用乳突皮質骨片作為填充材料等。

綜上所述， 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 可有效降低復發率和并發癥發生率。但中耳膽脂瘤對中耳結構的破壞存在明顯的個體差異， 術中采用的手術方式需根據具體病例的情況而定。

參考文獻

[1] 韓德旭， 馮勃， 韓東一.完壁式乳突根治-鼓室成形術.中華耳科學雜志， 2004， 2（4）：289-291.

[2] 沈曉輝， 高下， 戴艷紅， 等.硬質耳內鏡在完壁式乳突根治-鼓室成形術中的應用.聽力學及言語疾病雜志， 2006， 14（5）： 381-382.

[3] 遲放魯， 王正敏， 吳琍雯. 上鼓室封閉和外側壁重建技術在鼓室成形術中的應用. 中華醫學雜志， 2004， 82（23）：1617-1618.

[4] 白文忠， 張娜， 劉陽.上鼓室術腔的外科處理技術.中華耳科學雜志， 2014， 12（4）：657-659.

[收稿日期：2015-10-21]