后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤的臨床療效觀察

王海鵬

【摘要】 目的 總結經后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術中的應用經驗， 為推廣應用提供參考。方法 18例經后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤患者， 其中原發性醛固酮增多瘤10例， 髓樣脂肪瘤5例， 嗜鉻細胞瘤2例， 皮質腺瘤1例。分析總結后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術中的方法經驗。結果 18例患者手術全部成功， 術中出血量少， 手術時間65～125 min， 平均手術時間105 min， 隨訪2年。18例患者均恢復良好。結論 后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 患者所受創傷小， 手術時間短， 術后恢復快， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 腎上腺腫瘤；后腹腔鏡治療；后腹膜間隙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.037

腎上腺是人體重要的內分泌器官， 位于腎臟上方， 分為半月形左腎上腺和三角形右腎上腺， 其上是脾， 其下是肝， 雖然其重僅為10～18 g， 但其具有重要的內分泌調節作用。腎上腺腫瘤發病率很低， 但其對患者的危害極大， 且極易誤診。本院的腎上腺腫瘤患者， 通常是以高血壓病收入內科病房， 長期口服降壓藥治療， 經篩查高血壓發病原因后才得知自己有腎上腺腫瘤。但傳統的腎上腺腫瘤手術， 因為創口大， 失血多， 預后恢復慢等不為大多數患者所接受， 也為接受了傳統開放性手術的患者今后的生活帶來了諸多不便。自20世紀90年代起， 腔鏡開始應用于臨床后， 因其手術視野廣、創傷小、出血少、恢復快等諸多方面的突出優越性， 被越來越多的臨床醫生及患者所接受。近幾年來， 經后腹膜腔行腔鏡微創手術被本院泌尿外科越來做多的應用于腎上腺腫瘤的治療中， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年10月～2013年10月收治的18例腎上腺腫瘤患者， 其中原發性醛固酮增多瘤10例， 髓樣脂肪瘤5例， 嗜鉻細胞瘤2例， 皮質腺瘤1例。其中男10例， 女8例， 年齡23～52歲， 平均年齡35.5歲。選取B超提示腫瘤直徑<6 cm的患者， 予腎上腺增強CT進一步檢查， 明確腎上腺腫瘤的位置、大小、形態。術前均給予血常規等血生化檢查， 糾正可能存在的低鉀血癥等離子紊亂癥狀， 控制患者血壓平穩達標、心率穩定的情況下， 方可行手術治療。

1. 2 手術方法 常規手術12 h前禁食、水， 入手術室后常規給予麻醉：靜脈給予麻醉藥全身麻醉后氣管插管機械通氣。麻醉成功后， 將患者健側臥位， 常規進行消毒、鋪巾， 開始手術。選取患者腋后肋線緣下2 cm處切開皮膚， 作為手術的第一操作口， 然后延第一手術口探入手指， 用手指分離后腹膜腔隙， 放置1個自制水囊， 向其中注入450 ml水， 壓迫3 min后取出， 人為形成較大的手術間隙， 為后續操作提供很好的視野。將穿刺器放入。延腋中線骼嵴上2 cm處皮膚切開約1 cm創口， 放入10 mm穿刺器作為第二操作口， 之后選取腋前線肋下作為第三操作口， 其內放置5 mm穿刺器。在各個器械的配合下， 打開患者腎筋膜， 暴露出腎脂肪囊， 游離腎上腺區脂肪后充分顯露出腎上腺窩， 在腎上腺外側找到腺瘤后， 小心分離， 為了保證能將腺瘤完整取出， 可由操作口放置一只無菌手套， 將腺瘤包裹后再由操作口取出， 電凝止血， 在確認手術視野無活動性出血后撤除器械， 留置引流， 縫合操作口。術后患者意識清醒， 肌力達到4～5級后拔出氣管插管， 送入病房。

2 結果

本組18例患者手術均成功， 手術時間65～125 min， 平均手術時間105 min， 術后患者恢復較快， 并發癥少， 一般術后第3天引流管即可拔除。術后病理切片證實18例均為良性腫瘤。18例成功出院患者每1個月隨訪1次， 持續2年。18例患者均恢復良好。有高血壓的患者均脫離降壓藥， 血壓維持正常。

3 討論

腎上腺是人體重要的內分泌器官， 下方有腎臟， 上有骼嵴， 前方有胰腺， 內側有人體非常重要的兩條大血管：腹主動脈和下腔靜脈。針對腎上腺腫瘤， 常規的開放性手術一般是切開皮膚、皮下及皮下的三層肌肉層， 斷開腎臟筋膜后游離出腎臟， 才能達到腎上腺， 手術步驟多， 繁瑣， 且視野暴露小， 易損傷內側的兩條大血管。一旦出血， 主要靠感覺結扎、縫合， 而腹腔鏡手術與傳統的手術大相徑庭， 通過監視器屏幕來實施手術， 手術視野變得直觀、清晰， 止血充分確切。由于腎上腺位于后腹膜間隙， 而后腹膜間隙本身空間極小， 因此建立后腹膜腔是手術成功的至關重要的一步。目前本院應用以那彥群等[1]為代表的開放式“后腹腔”的建立， 做法主要是用手指探查腹膜后間隙， 分離后腹膜腔隙， 放置1個自制水囊， 人為形成較大的手術間隙， 為后續操作提供很好的視野， 操作容易， 而且不易損傷周圍組織和器官， 這也是目前我國大多數醫院所使用的技術方法。另外， 手術的成功與否與患者腎上腺瘤的解剖位置是否準確、充分有著很大關系。除了要求術者有扎實的理論基礎和較高的實踐水平， 同時需要依賴先進的影像設備輔助（CT、B超和KUB、IVU等）確定病灶的位置， 分清病灶方向從而逐層分離， 直到尋找到腎上腺腫瘤。

經過臨床應用發現， 經后腹膜間隙行腔鏡微創手術治療腎上腺腫瘤對泌尿外科具有深遠的影響。Smith也曾將腹腔鏡下腎上腺切除術與TURP相提并論， 認為是腎上腺手術的金標準[2] 。腎上腺腫瘤的后腹腔鏡治療， 較傳統手術相比：手術視野更廣， 創傷更小， 出血更少， 恢復更快， 是未來泌尿外科手術發展的標桿。腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 乃至其他泌尿外科疾病， 將會被越來越廣泛的采納應用。

綜上所述， 后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤， 患者所受創傷小， 手術時間短， 術后恢復快， 值得推廣應用。

參考文獻

[1] 那彥群， 李雙利， 郭應祿.腹腔鏡切除腎囊腫.中華泌尿外科雜志， 1994（5）：342-343.

[2] Smith CD， Weber CJ， Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy： New gold standard. World J Surg， 1999， 23（4）：389-396.

[收稿日期：2015-10-27]