抗結核治療中類赫氏反應96例臨床分析

王俊?池曉霞

【摘要】 目的 探討抗結核治療中類赫氏反應的臨床特點。方法 回顧性分析本院臨床診治的抗結核治療中類赫氏反應96例患者的臨床表現、治療及轉歸資料。結果 96例患者出現程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結腫大、漿膜腔積液等表現， 繼續原抗結核治療方案治療及激素等對癥處理， 96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉， 隨訪無復發。結論 在抗結核治療中出現類赫氏反應， 堅持原抗結核方案治療及激素等對癥處理， 轉歸及預后良好。

【關鍵詞】 肺結核；類赫氏反應

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.034

在結核病化療初期， 大量結核分枝桿菌被殺死， 代謝產物導致機體產生超敏反應， 表現為一過性、可逆性的臨床表現惡化， 病灶增多等與預期結果相悖的“矛盾反應”現象， 這種現象與驅梅治療中出現的赫克斯海默反應相似， 所以稱為類赫氏反應。臨床上易誤診為治療失敗、耐藥結核病肺癌等。現將本院2004年3月～2014年3月臨床診治的96例類赫氏反應患者的臨床表現、治療及轉歸分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年3月～2014年3月收治的96例患者， 年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲， 男67例， 女29例。診斷和分類依據2001年中華醫學會結核分會的《結核診斷和治療指南》[1]。初治病例85例（占88.5%）， 復治病例11例（占11.5%）。痰菌陽性69例（占71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（占28.1%）。原發型肺結核3例， 血型播散型肺結核5例， 繼發型肺結核73例， 結核性胸膜炎15例。

1. 2 抗結核治療方案 肺結核初治2HRZE/4HR， 復治 2HRZES/6HRE；胸膜炎 2HRZE/10HRE。

1. 3 類赫氏反應情況

1. 3. 1 類赫氏反應發生的時間 從抗結核治療到發生類赫氏反應的時間為20～126 d， 其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）。平均時間47 d。

1. 3. 2 類赫氏反應的臨床表現 一般呼吸道癥狀， 全身中毒癥狀， 肺部病灶變化明顯。見表1。

1. 3. 3 類赫氏反應消失的時間 該反應于發生后1個月內消失56例（58.3%）， 第2個月內消失32例（33.3%）， 第3個月內消失8例（8.3%）， 平均時間42.5 d。

2 結果

96例患者出現程度不同的臨床癥狀加重、肺部病灶增多、淋巴結腫大、漿膜腔積液等表現， 繼續原抗結核治療方案治療及激素等對癥處理， 出現肺外病灶者總療程延長至1年， 漿膜腔積液者積極抽液或胸腔閉式引流（微管）。肺部病灶廣泛或新增病灶（滲出性改變為主）廣泛， 胸液量多， 全身中毒癥狀重者（如高熱）， 加用口服強的松30 mg/d， 每10天遞減用量5 mg， 總療程1～1.5個月。96例均獲治愈， 全部痰陽患者痰菌陰轉， 隨訪無復發。

3 討論

肺結核強化治療期間出現類赫氏反應在臨床上比較少見， 國內有文獻報道為0.8%[2]。類赫氏反應確切機制尚不清楚， 國內多數學者認為與免疫反應相關， 抗結核強化治療期間， 含有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰氨（PZA）、鏈霉素（SM）等強效殺菌藥的方案， 在短期內殺死大量繁殖活躍的敏感結核菌， 死菌裂解產物及游離的菌體蛋白和磷脂成分作為抗原， 刺激已處于高敏狀態的肺、淋巴結、漿膜等組織發生變態反應所致。有文獻報道， 在實施短程強化治療方案后類赫氏反應病例有明顯增多趨勢。近年來， 有研究發現， 抗結核治療后臨床表現惡化與結核菌30 KD抗原及結核菌細胞壁主要成分脂阿拉伯甘露糖（LAM）可誘導炎性因子TNF-α產生過多有關[3]。

根據本組病例， 分析類赫氏反應的臨床特點：①多發生于青壯年患者。本組年齡12～63歲， 平均年齡38.6歲。②多發生于抗結核治療的1～3個月， 且不限初、復治及痰菌情況。本組發生類赫氏反應的時間其中<30 d 15例（15.6%）， 30～60 d 67例（69.8%）， 60～90 d 12例（12.5%）， >90 d 2例（2.1%）， 平均發生時間42.5 d。本組初治病例85例（88.5%）， 復治病例11例（11.5%）。痰菌陽性69例（71.9%）， 其中涂片（+）7例， （++）38例， （+++）22例， （++++）2例， 痰菌陰性27例（28.1%）。過去認為類赫氏反應只發生在初治且痰菌陽性的患者的觀念有待改觀。③抗結核治療方案中都含有INH、RFP、PZA、SM等強效殺菌劑， 但也有可能發生在其他抗結核藥物治療時。④病灶惡化的同時痰菌陰轉或減少， 臨床癥狀減輕而成矛盾現象。本組肺內病灶增大、增多88例， 占91.7%；痰菌陰轉45例， 占痰陽病例的65.2%。⑤激素治療較敏感。本組肺部病灶廣泛或/和新增病灶廣泛， 胸液量增多， 全身中毒癥狀重加用強的松后， 癥狀緩解明顯， 病灶短期內吸收消散。

當類赫氏反應發生時常需與結核病惡化、耐多藥結核（MDR-TB）、合并感染、藥物熱及肺部腫瘤等疾病相鑒別。本組11例復診病例曾疑診為耐多藥結核（MDR-TB）， 后經耐藥基因檢測排除。2例因發熱誤診為合并感染和藥物熱。因此臨床醫生在實施抗結核治療后， 要仔細觀察患者治療前后細菌學、影像學及臨床表現等方面的變化， 特別是中青年患者、在強化治療階段應引起足夠的重視， 避免誤診、漏診。

參考文獻

[1] 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南.中華結核與呼吸雜志， 2001， 24（2）：70-74.

[2] 楊貴發， 徐金英.肺結核強化治療期類赫氏反應56例臨床分析.華夏醫學， 1999， 13（3）：275-276.

[3] 楊春， 張敏珍， 楊西歐.肺結核化療中類赫氏反應26例臨床分析.現代實用醫學， 2013， 25（5）：500-501.

[收稿日期：2015-11-23]