淺談“零差率”后的“二次議價”現狀及其解決途徑

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淺談“零差率”后的“二次議價”現狀及其解決途徑

摘要：“以藥養醫”是一個老生常談的話題。醫療機構主要通過“國家允許的將藥品加價15%后向群眾銷售”來維持自身的生存發展。不過不少醫療機構又通過“二次議價”，再次壓低其購藥價格牟取回扣。在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購后，醫療機構購藥時繼續與企業談判壓價，從中牟取差價來“養醫”。“二次議價”廣泛存在，雖然提高了藥品對醫療機構的補償水平，但不符合法律和政策規定，也不符合招投標基本商業規律，成為新的商業賄賂土壤。取消加價的藥品“零差率”政策提出后，“取消醫療機構對藥品加價”這一點很好地緩解了“以藥養醫”的問題。本文通過查閱相關資料，咨詢中國藥科大學商學院相關老師，整理了國內關于“二次議價”出現的常見原因并作出分析，探索了具體的解決途徑。

關鍵詞：二次議價；零差率

1　“二次議價”的現狀及其原因

藥品集中采購二次議價，是指在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購之后，醫療機構購藥時繼續與企業談判壓價的現象，部分藥品價格降幅可達30%～50%。二次議價廣泛存在，雖然提高了藥品對醫療機構的補償水平，但不符合法律和政策規定，也不符合招投標基本商業規律，成為新的商業賄賂土壤，從中牟取的差價回扣也成為了許多醫療機構“以藥養醫”的來源。就其原因深入分析，綜合來看，可分為以下幾點：

1.1中標價格本身虛高，掀起醫院議價動機。中標價格本身虛高，高定價、大回扣的藥品營銷模式，是公立醫院補償機制不健全的產物。集中采購壓低藥品價格，與公立醫院以藥補醫的運行機制存在沖突。同時，醫生又是集中采購的評議專家主體，在此機制下必然存在維持藥價中標價在高位以備再議價的動機。政府制定藥品最高零售價主要采取的是成本加成定價法，但由于某些企業的實際成本難以掌握，使得部分藥品的最高零售價遠遠高于企業的成本價和市場的實際交易價格，受到公眾的質疑，因而喪失了政策的公信力。如2010年的“蘆筍片事件”，出廠價僅為15.5元的蘆筍片居然在醫院能賣到213元，一個重要的原因是藥品投標報價指導價定得過高［1］。

1.2集中采購多家中標，醫院掌握議價選擇權。集中采購允許多家中標，人為拉長了藥品銷售的競爭鏈條。招標的基本原理是把商品銷售所需的競爭集中在招投標階段，形成合理的競爭價格。多家中標則使得醫院在招投標后仍然有選擇權，企業仍需再次競爭，為二次議價提供了有力支持。醫院財務管理不嚴格，對藥品購銷合同履行情況的監管不完善，醫院普遍通過“做賬”方式掩蓋實際交易價格和合同履行中的問題。集中采購對同一化學名某一品規藥品形成的價格是統一的，但藥品質量參差不齊、不同企業藥品成本不同、實際交易時報價不同，也為二次議價提供了條件。

1.3醫院對藥品銷售雙壟斷

1.3.1醫院藥房售藥比例高，藥企議價能力低。由于現行的醫療管理體制不夠健全，醫院在藥品購銷環節的“雙壟斷”地位，為其順利并大額賺取藥品差價提供了可能。醫院作為患者的代理人扮演著向藥品生產經營者購買藥品的需求者角色。醫院作為藥品銷售主渠道，市場規模占比達74%，在全部藥品中攫取最大份額［2］。在此過程中，作為供給方的藥品生產流通企業受限于多小散亂的發展狀況，未能形成一批真正的生產流通主體，在面對醫療機構的選擇時處于相對被動的地位。

醫院對藥品市場有實質的壟斷權，形成了我國獨特的“以藥養醫”模式。由于醫院在藥品銷售市場占據主導地位，目前我國零售藥店存在市場份額小、發展層次低和城鄉分布不均等問題。

1.3.2醫生開具處方不透明，患者購藥途徑受限。醫院為患者提供服務，指導患者用藥，又扮演著藥品銷售者角色。在此過程中，由于醫療和藥品的專業性等特性，信息嚴重不對稱，患者在選擇藥品時只能依賴于醫生的指導，也處于弱勢地位。醫院早已推行電子處方，可是“推行電子處方，并不是說醫院可以省略紙質處方”，醫院推行診療卡后，醫生只要在電腦上點擊選擇所需藥品就可把處方開好，大大節約了時間。可是這種途徑導致了患者對處方的不了解，無法得之處方內容、藥品價格，沒有選擇藥品的權利，更沒有選擇去哪里買藥的權利。

1.4國家監管力度不足，醫院議價暗中進行。國家監管力度不足，缺乏相應的懲處政策及措施來規范藥品集中招標采購工作，杜絕“二次議價”現象的產生。2015年10月22日，衛計委對于公立醫院藥品集中采購若干問題起草了《關于公立醫院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》，其中明確聲明：必須杜絕并糾正醫院以各種形式要求企業返點、返款、建立“賬外賬”等二次議價行為。可與此同時，卻沒有出臺任何相關的懲處政策及措施對違反規定進行“二次議價”的醫療機構進行約束。因此，在沒有法律保證下的任何關于禁止“二次議價”的口號都是“紙老虎”。

1.5取消藥品加成，激化二次議價。取消藥品加成在一定程度上激化了二次議價，雖說取消藥品加成有效緩解了“以藥養醫”，但卻又成了二次議價的一個原因。藥品零差率政策的出臺目的在于破除“以藥養醫”，可經過分析，藥品零差政策的出臺在一定程度上制約了醫院經濟的運行，剪斷了醫院通過藥品加成來進行經濟補償的這條線。就目前狀況來講，大部分醫院還不能很好的消化這部分利潤損失，各級財政補助就顯得相當重要，但又由于各級財政補助不到位，導致醫院想方設法從其他途徑進行經濟補償，此時與藥企進行二次議價就成了醫院一片肥沃的利益土壤了。

2　解決途徑

2.1完善投標定價制度。政府應采用科學的方法計算制定藥品價格，并對制定價格的專家、工作人員行為進行監督。保證專家們商定計算出的價格合理，專家可參考其他國家同類產品的價格，以確定科學的藥物價格，以此來防止價格虛高等不合理情況的出現，從根本上杜絕醫藥企業降低價格的可行區間和可降價能力，有效杜絕二次議價現象的出現。

2.2保障招標企業藥品銷售。建議政府在進行藥品招標時嚴格把控藥品質量，并且對藥企做出一定的承諾和保障，保障中標企業的藥品有銷售途徑。通過對藥企做出承諾和保障，既能激勵藥企嚴格把控藥品生產的質量，又能讓藥企有能力反抗醫院對其進行二次議價。例如：針對阿司匹林藥物，假設有4家藥企中標，可以要求每家藥企出售阿司匹林全國銷量的20%，其余20%通過市場競爭再分配。阿司匹林的全國銷量根據前幾年的銷量制定出來。這對于提高藥品質量和杜絕二次議價起到重要激勵作用。

2.3瓦解醫院“雙壟斷地位”

2.3.1取消醫院門診藥房，只保留住院藥房。門診藥房是醫生、醫院與藥企之間腐敗的“溫床”，是以藥養醫的重大途徑。取消醫院門診藥房，將醫院對藥品的壟斷地位瓦解，將不會存在以藥養醫的問題，更不會有醫院二次議價的問題產生，從最根本上解決二次議價問題。

2.3.2處方透明化，引入藥店競爭。衛生部于2007年5月1日施行的《處方管理辦法》第28條規定，醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致。政府需要加強對醫生開具處方形式的監管，醫生必須主動開具紙質處方。這樣患者才有選擇購藥地點的能力。更多患者選擇到藥店買藥，這會降低醫院藥品銷售的數量。久而久之降低醫院在藥品銷售中的壟斷地位，使得醫院二次議價能力減弱，最終遏制醫院和藥企的二次議價現象的發生。

2.4加大“二次議價”監管及懲罰力度。二次議價是指醫院從藥品上牟取非法利益，屬于商業賄賂，應該對此行為按照商業賄賂罪進行處罰。《中華人民共和國刑法修正案（六）》第163條規定：公司、企業或者其他單位的工作人員利用職務上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人牟取利益，數額較大的，處5年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大的，處5年以上有期徒刑，可以并處沒收財產。

2.5政府加大對醫院補貼力度。“零差率”的實施目的是杜絕“以藥養醫”現象，可是15%的藥品加成取消后，醫院收入大幅度縮水。醫院的利益受到極大的沖擊，“二次議價”是醫院再從藥品上掙錢的唯一途徑了。為了遏制醫院暗地的二次議價，最主要的方式就是把醫院缺少的資金補上來。為此政府需要加大對醫院的扶持力度，給予醫院合理的補償。在明確政府補償的范疇下，合理估算政府補償的總量規模。各省應按照本省的經濟實力，對醫院的損失補償百分比進行制定［3］。對于經濟欠發達的省份，如果地方補償不足，中央政府根據情況制定補償機制。目的就是補償“零差率”政策推行后醫院損失，并不斷將醫院帶入穩定正常的發展狀態［4］。引導醫院通過自身的醫療服務賺錢，而不是通過“賣藥”賺錢。通過政府的干預扶持，將我國醫療體制引入健康穩定的發展道路上。

參考文獻

［1］李一平.從信息經濟學角度分析蘆筍片事件［J］.企業導報，2010（8）：269.

［2］楊廉平，唐玉清，張小鵬，等.藥品“零差率”下基層醫療機構補償機制轉變實證分析［J］.中國醫院管理，2013（10）：45～47.

［3］顧昕.全民醫療保險與公立醫院中的政府投入：德國經驗的啟示［J］.東岳論叢，2013（02）：53～57.

［4］王麗潔，陳文.公立醫院補償機制改革之政府補償方式探索—按工作量法補償醫療服務虧損［J］.中國衛生政策研究，2011（06）：45～49.

210009中國藥科大學董浩然游雅慧