以濕溫理論指導痰濕證的治療*

張之文，鄭秀麗

(成都中醫藥大學，成都 610075)

以濕溫理論指導痰濕證的治療*

張之文，鄭秀麗

(成都中醫藥大學，成都 610075)

濕與痰在病機和病證上有共通性。病機上，濕與痰俱為津液代謝異常產物，其性重濁黏滯，易于阻遏氣機，損傷陽氣;病證上，二者俱屬陰邪，隨氣升降，流布全身，致病廣泛。濕痰常交互為患，病位主要在肺脾腎，分屬三焦。筆者將溫病學派辨治濕溫的豐富理論引申轉化用于痰濕證的治療，提出治痰亦需分三焦，痰濕在上焦宜開泄肺氣滌痰，在中焦宜健運脾氣而祛痰，在下焦則應溫腎氣、助氣化而化痰的觀點，茲詳述如下。

濕溫;濕熱;痰濕;治療

1 濕溫的辨證論治

1.1 辨濕熱孰輕孰重

辨濕熱輕重主要指氣分階段的辨證。濕熱初起多衛氣同病，即發自太陰肺脾，而單純邪在衛分者少見，因為太陰內傷是其基礎，客邪再至，內外合邪則發病。病邪深入營血分與一般溫熱類溫病基本相同，惟在氣分病情復雜、辨證不易。濕熱在氣分多以脾胃為病變中心，臨床有熱偏盛和濕偏盛2個主要臨床類型，與人體陽氣盛衰相關。如葉天士稱濕邪傷人“在陽旺之軀，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少”。薛生白也認為，中氣實則病在陽明，中氣虛病在太陰。病在陽明者熱重濕輕，病在太陰者濕重熱輕，辨濕熱輕重是使用開泄法或苦泄法的重要依據。

1.1.1 濕重熱輕 濕重熱輕者，多見熱勢不揚、朝輕暮重、頭身重痛、大便溏、小便混濁不清、渴不引飲或竟不渴、口淡無味、苔白膩、白滑或白如積粉、舌質略紅等證候。正如何廉臣在《重訂廣溫熱論》所說:“其舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰兼黏膩浮滑，或白帶黑點而黏膩，甚或白苔滿布，厚如積粉，板貼不松。脈息模糊不清，或沉細似無，斷續不勻。神多沉困嗜睡，證必凜凜惡寒，甚至足冷，頭目脹痛，昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能轉側，小便短澀黃熱，大便溏而不爽或水瀉。”

1.1.2 濕輕熱重 表1顯示，熱重濕輕者多見熱勢較高，汗出不解，或汗出熱減繼而發熱、大便秘，或下利黏垢、穢臭難近、小便短赤、渴不多飲、口苦口穢、苔黃厚膩、舌質紅等證候。亦如何廉臣所云:“其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或黃中帶黑，浮滑黏膩，或白苔漸黃而灰黑，脈息數滯不調。癥必神煩口渴，渴不引飲，甚則耳聾干嘔，面色紅黃黑混，口氣穢濁，余則前論諸癥或現或不現，但必胸腹熱滿，按之灼手，甚或按之作痛。”

總之，濕重熱輕者多見于素稟脾虛、中陽不足之人，表現為濕邪蘊脾、困阻清陽的證候，熱象多不顯著;熱重濕輕者多見于中陽偏旺之人，表現為陽明熱盛傷津的證候而濕象較輕。舌苔的變化往往能夠較為直接地反映濕與熱的多寡。此外，若濕與熱俱較盛則謂濕熱并重;若濕與熱無明顯偏盛者，薛生白稱之為“濕熱參半”。

表1 濕重熱輕與熱重濕輕的比較

1.2 察濕邪三焦定位

明確三焦定位是為用藥直達病所提供依據。吳鞠通說:“濕之為物也，在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在山為泉，在川為水，包含于土中者為濕。其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合。［2］”

濕溫雖以脾胃為病變中心，但濕邪有蒙上流下的特點，所以臨床之時，應辨清濕熱偏于三焦何部。

1.2.1 濕邪偏于上焦 多見惡寒發熱，頭脹重，胸膈痞悶，心煩懊惱，坐臥不安，不饑不食，或因濕熱釀痰而蒙蔽心包，輕者神志淡漠，甚則時有昏蒙譫語。

1.2.2 濕邪偏于中焦 多見脘腹脹滿，惡心嘔吐，便溏不爽，知饑不食，四肢倦怠。

1.2.3 濕邪偏于下焦 多見小便不利，或小便不通而兼熱蒸頭脹，或大便不通，少腹硬滿，或下利黏垢，黑如膠漆，舌苔黃濁。

1.3 辨濕邪營衛淺深層次

濕溫與其他溫病一樣，亦有衛氣營血淺深層次之分，其中濕在衛分與氣分階段的界限很難截然劃分，疾病初起往往衛氣同病，繼則邪氣完全進入氣分。此時，濕熱膠合最難分解，稽留時間最長，證候亦最復雜，待其化燥傷陰，邪氣方才深入營血。營血階段的辨證與其他溫病基本相同。故對濕溫的辨證，除當辨衛氣營血外，關鍵還在于掌握氣分階段的辨證，其中又須特別注重辨別濕與熱的偏重，邪在三焦的所在部位。

1.4 辨別濕熱證情的轉化

一般而言，濕溫的整個病程中除后期邪退正虛外，大多以邪實為主。由實證轉化為虛證的情況，如氣分濕郁過久，陽氣受損而致的“濕勝陽微”;血熱妄行，出血過多而致“氣隨血脫”。對這類情況的辨別，關鍵在其即將發生之前，從面容、神態、體溫、呼吸、舌苔、脈象等方面把握其先機。如葉天士曾指出:“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶?濕熱一去，陽亦衰微也。”并且還認為“舌黃或濁，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱中有虛象”。從面色和舌苔表現來辨別濕溫可能由實證轉為虛證，或實證之中已伏虛象的例證。又如病變過程中，若身熱驟降、突見面色蒼白、神情萎頓、呼吸急促、脈象細微短促者，即為濕溫由實轉虛之變證，應予高度重視。

1.5 濕熱治療要點及注意事項

古代醫家稱:“濕溫一證，半陰半陽，其反復變遷，不可窮極，而又氤氳黏膩，不似傷寒一表即解，溫熱之一清即愈。施治之法，萬緒千端，無容一毫執著(《增補評注溫病條辨·下焦》24條汪按)。”其治療總在分解濕熱，使濕去熱孤而易消解，否則“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分其病輕而緩，濕熱兩合其病重而速”(《濕熱條辨》)，吳鞠通亦認為“徒清熱，則濕不退，徒祛濕，則熱愈熾”［2］。故治療以分解濕熱為大法，具體而言隨濕熱多少、病變部位之不同而異。且分解濕熱應重在宣通氣機，特別調理肺脾腎氣機，以祛邪外出，正如曹炳章說:“濕即氣也，氣化則濕化……故治法必以化氣為主，在上焦化肺氣，在中焦則運脾氣，在下焦則化膀胱之氣。(《增補評注溫病條辨·下焦》55條曹按)”，待臟腑氣化如常，則濕濁盡解。此外，若下焦濕熱衍變為寒濕者，則當溫腎化濕。

具體治療要點如下:一是分解上中二焦濕熱:濕熱初襲，衛氣受郁，肺脾同病，涉及上中二焦，濕邪偏盛，宜芳香宣透表里之濕，常用藥如苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、通草等辛涼微苦等“輕苦微辛，具流動之品”，“疏肺氣而和膀胱”，常用方如三仁湯;二是分解中焦濕熱，隨濕熱多少不同而異。①濕重熱輕:遵《黃帝內經》“脾苦濕，急食苦以燥之”，“濕淫于內，以苦燥之，以淡泄之”。治以苦溫開泄為主，所謂崇中陽、崇剛土，可選術(蒼、白術)、樸、姜、半(半夏)之屬以溫運之，雖有熱邪不可寒涼遏之，中含苦辛溫之燥濕、理氣、芳化諸藥，另稍佐淡滲為濕邪尋求出路，如茯苓、澤瀉、腹皮、滑石等，猶如開溝渠以泄之耳。②濕熱俱盛:治宜苦辛通降，化濕清熱并進。苦泄以清降胃熱，辛開以燥化脾濕，苦辛并進，順應脾胃升降，故能分解中焦濕熱。可選吳鞠通半夏瀉心湯去人參甘草干姜大棗加枳實生姜方治療。方用半夏生姜枳實，開泄濕邪，用黃芩黃連苦泄濕邪，苦辛并進而分解濕熱，用于濕熱互結中焦，錮結不通，嘔而兼痞證。③熱重濕輕:苦泄清熱為主，酌情兼以化濕，方可選用三石湯(由飛滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、銀花、金汁、通草組成)。(3)分解下焦濕熱:濕邪偏盛，流注下焦，小腸泌別失司，則以淡滲利濕為治，使邪隨小便而解。淡滲之品性多偏涼，既滲濕又泄熱，故能兼治濕熱，常用方如茯苓皮湯(《溫病條辨》方，茯苓皮、生薏苡仁、豬苓、大腹皮、通草、淡竹葉)。(4)濕邪燥化:其治療與一般溫病相同。

本病的治療應注意以下幾點:一是初起邪遏衛氣，禁用辛溫發汗、苦寒攻下、滋養陰液。正如吳鞠通在《溫病條辨》中認為，濕溫初受“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤之則病深不解”。二是濕重熱輕，不能過用寒涼而郁遏氣機，致濕濁難化。如章虛谷所說“若濕熱亦必黏滯難解，須通陽氣以化濕，若過涼則濕閉而陽更困矣”。三是熱重濕輕，雖以苦泄治療為主，但要注意顧及人體津液的損傷。葉天士說:“舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。”章虛谷注曰:“苔白而厚，本是濁邪，干燥傷津，則濁結不能化，故當先養津而后降濁也。”對于苦寒之品，吳鞠通認為“苦先入心，其化以燥。燥氣化火”，往往可以灼傷津液。因此，臨床對于熱重濕輕之證使用苦泄之品，要“刻刻顧及津液”，特別是素稟陰傷之人，用藥需當謹慎，否則會使濁邪結聚不散，治療為難。四是化燥入營(血)的治療雖與一般溫病相同，但應注意辨察氣分是否有余濕未凈，必要時應配合化濕治療，以開營熱外達之路。

2 痰證的辨證論治

痰是水濕津液凝聚變化而成，且痰與濕性質相近或相同，故治濕與治痰有共通之處。臨床治濕當以宣氣為先，治痰亦是如此。如明·孫一奎《醫旨緒余》稱:“今利其氣，使郁結開而氣道暢，抑何痰飲之有?”又《松崖醫經》說:“善治痰者順氣為先”，龐安常說“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順也”(《成方切用·卷九上·除痰門》)，嚴用和認為“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”，并指出治痰之法“不若順氣為先”(《嚴氏濟生方·咳喘痰飲門》)。

吳鞠通稱濕之傷人，“上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合”(《溫病條辨·下焦》42條)［2］。肺居五臟之上，性主宣發肅降，通調水道。肺氣的清肅下降，水液才能下輸膀胱，排出體外。脾居中焦，主運化，運化轉輸功能維持和調節人體內水液代謝的平衡。腎與膀胱互為表里，腎中陽氣的溫煦作用，才能助膀胱氣化，將尿液排出體外，所以肺脾腎三臟在人體水液代謝中意義重大，而濕邪的治療也以此三臟為主。正如曹炳章說:“濕即氣也，氣化則濕化……故治法必以化氣為主，在上焦則化肺氣，在中焦運脾氣，在下焦則化膀胱之氣。”化膀胱之氣必溫煦腎氣。筆者認為治痰亦不過如此。總之，治痰在上焦要開泄肺氣滌痰，在中焦健運脾氣而祛痰，在下焦則應溫助腎氣而化痰。

2.1 上焦開泄肺氣

痰為陰邪，其性黏滯，易阻遏氣機，痰邪留肺則致肺氣痹郁，升降失常，癥多見胸部悶脹壓迫感、窒息感，喘咳氣促，或有痰氣搏擊出現哮鳴音等。此皆痰邪阻遏肺氣使然，理應祛逐痰邪，但肺氣不順則痰濁不降，故治療以開泄肺氣為首要，肺主一身之氣化，肺氣開宣，則臟腑氣化如常，痰飲自化。

2.1.1 辛以開泄 臨床針對喘咳胸悶，鼻咽生癢、遇冷熱刺激咳喘的風邪痹郁肺經疾患，筆者常因其體質陰陽屬性、病情寒熱而運用辛溫、辛涼之劑以宣通肺氣。若癥見體肥面白、肢冷畏寒、喘咳痰嗽、胸悶氣緊、遇冷空氣刺激諸癥加重的情況，在溫陽化飲的基礎上，常重用辛溫發散之品，如辛夷、防風、細辛、荊芥、紫蘇葉、麻黃等;若素體陰虛則多辛涼辛溫合用，如再酌加蟬蛻、僵蠶、刺蒺藜等藥物，辛以開宣肺氣而化痰，常能取得良好療效，特別是對于咳嗽變異性哮喘的治療殊有良效。

2.1.2 苦辛開泄 肺為嬌臟，一有邪滯則失其靈動之機，如痰濁壅滯、肺失宣降則喘咳痰嗽，治宜苦辛合用，以調其升降，利其氣機，助其氣化。正如吳鞠通《溫病條辨·上焦》［2］說:“蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平”。藥如枳殼、枳實、桔梗、杏仁、前胡等味。對于青皮筆者認為有良好的開泄肺氣作用，通常認為青皮苦辛、溫，只入肝、膽、胃經不入肺，具有疏肝破氣、消積化滯的功效。但金元羅謙甫對此認識不同，《古今醫案按·卷五·喘脹》羅氏云:“青皮苦辛平，散肺中滯氣。”筆者臨床實踐證明，青皮確有宣通肺氣的作用，臨床常將其與枳殼、枳實同用而取效。肝陽素旺并有高血壓痼疾的患者，若兼痰阻肺氣、胸悶喘急，不宜用麻黃開泄者，則代之以枳殼枳實青皮，同樣可以收到肺氣開、痰濁降、氣逆得以緩解的療效;若痰熱互結，阻遏肺氣，胸悶氣急，咳痰不利，痰色變黃，舌苔黃濁，當開宣肺氣，分解痰熱，如用小陷胸加枳實方(《溫病條辨》方，栝樓、半夏、黃連、枳實)，“以黃連、栝樓清在里之熱痰，半夏除水痰而強胃，加枳實者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也”(《溫病條辨·中焦》第38條)，體現了治痰先治氣的原則。

2.1.3 通降開泄 肺與大腸相表里，痰熱郁滯肺經不解，移熱于腑，腸腑熱結，而成臟腑合病，癥見喘促不寧，痰涎壅盛，大便不通，舌紅苔黃厚膩，右寸實大之證。藥如枳殼、桔梗、黃芩、黃連、栝樓皮、法半夏、茯苓、陳皮等，或者選用宣白承氣湯(由生石膏、生大黃、杏仁、栝樓皮)以邪熱通腑，使痰濁由臟及腑而排出。

2.2 中焦健運脾氣

脾與胃以膜相連，胃為陽土，以降為和，脾為陰土，以升為健，脾升胃降，共同樞轉一身之氣，如章虛谷說:“三焦升降之氣，由脾鼓運，中焦和則上下氣順”(《溫熱經緯·溫熱論》)。若脾失健運，水谷不化津液，反生痰濕，癥多見咳痰多而易滑出，面色淡白，氣短，懶言，食少，甚則畏寒，大便稀溏，日行數次，脈多虛緩，舌淡苔白厚膩，或滑膩多津，治療此證以苦辛淡溫為法;痰濕內郁日久，或者再感邪熱，則濕痰郁而化熱，而成痰熱痼結中焦，癥見咳唾黃痰量多，舌苔或黃或濁。華岫云在總結葉天士對濕證的治療經驗時指出，總以苦辛溫治寒濕，苦辛寒治濕熱。也適合于痰證的治療，即以苦辛溫溫運痰濕，苦辛寒治療痰熱證。

2.2.1 苦辛溫法 苦辛溫法指以苦辛溫之品溫運中焦痰濕法。痰為陰濁之邪，困阻脾胃，阻遏氣機，損傷陽氣，故宜溫運忌凝滯，藥用苦辛溫。苦有燥化痰濕作用，辛在于宣通氣滯、溫運中焦脾陽，或稍佐淡味以利小便，逐邪外出。四法合用，正合吳鞠通謂“宜崇中陽，崇剛土”、溫運痰濕之旨。常用藥如半夏、炒白術、干姜、厚樸等具有燥痰(半夏)、健脾(白術)、溫中(干姜)、理氣(厚樸)作用。這些藥物的性味以苦辛溫為主，其作用在于運脾，故可概括為溫運治法。常用方如枳橘二陳湯(《會約》卷四)，由陳皮、半夏、桔梗、枳殼、白茯神、甘草、蘇子組成。另有《喉科紫珍集》卷下陳皮、半夏、桔梗、枳殼、白茯神、甘草、白豆蔻、黃芪、蘇子、山梔)，筆者常用《會約》方，該方以枳殼、桔梗輕苦微辛之品開泄肺氣，如其不利可加入杏仁以增強肅肺之功。陳皮健運脾氣，或可再加厚樸，王好古稱厚樸“主肺氣脹滿，膨而喘咳”(《本草綱目·木部·第三十五卷·木之二·厚樸》)，其實際作用在于暢通中焦氣機，中焦樞紐無阻礙其喘得平。另筆者認為青皮與陳皮一樣，不獨散肺中郁滯，更能疏理肝脾氣機，使脾氣健旺，腸道氣機暢通，痰濁得降;半夏、陳皮、茯苓苦辛淡溫，功能利氣除痰;紫蘇子化痰降氣。

2.2.2 苦辛寒法 苦辛寒法指苦燥之品燥化痰濕，辛散宣通之品開泄氣滯，苦寒之品以清痰中之熱。中焦痰熱蘊結，非苦辛涼之品，不能通透痰氣火熱固結之實，常用藥如枳實、黃連、黃芩、法半夏、茯苓等味，方用芩連枳桔二陳湯。其中以二陳湯“辛以通陽”，加芩連“苦以清降”，苦辛并進以分解中焦痰熱。但應注意權衡中焦虛實，勿過用苦寒，以免凝澀氣機，損傷脾陽。

2.3 下焦溫助腎氣 濕熱流注下焦，以小腸泌別失司為主，若過用寒涼衍為寒濕之壞證，則損傷腎中陽氣，故痰證在下焦以腎陽損傷為主。張景岳說:“故治痰者，必當溫脾強腎，以治痰之本(《景岳全書》)。”痰之始生，雖由脾失運化，津液不能正常敷布使然，但病留日久則可傷及腎中陽氣。真元虧憊，上盛下虛，畏寒肢冷，動即作喘，或痰壅氣喘，生活受限，如穿衣、洗漱等較困難，當溫腎納氣以逐痰飲。筆者常用藥如白附片、肉桂、葫蘆巴、補骨脂、小茴香、韭子、沉香、廣木香、紫河車、蛤蚧、當歸等味，方如吳鞠通之安腎湯。若病變累及血分，癥見唇甲青紫、舌色瘀暗還可酌加赤芍以助血行。唐·甄權所著《藥性論》有赤芍“治肺邪氣”的論述。若喘咳不能平臥，痰飲遏阻上焦清陽，尚可加入葶藶子、枳實、桑白皮、紫蘇子等瀉肺利水平喘之品;若患者語聲低微，氣短乏力，喘促不能，則可酌加生曬參、黃芪等益氣補肺之品;若病程日久累及陰分，陰精虧損，體瘦舌紅、苔少甚或無苔，則可加入生曬參、麥冬、黃精、五味子以益氣養陰;若痰從飲化，泛溢肆逆，水腫、心悸咳喘則當溫陽利水，多選真武湯或者濟生腎氣丸。

濕與痰既是病理產物，也是致病因素，常因其性質屬陰故能遏傷人體陽氣，因其重濁有形故多阻滯氣血，所以為害不淺，是臨床治療常需解決的問題。筆者據其病機、病理和病證的共通性，在臨床中常將溫病學家治療濕熱的思路運用于痰證的治療中，取得了良好的療效，故錄此以備同道參考。

［1］吳鞠通.溫病條辨［M］.北京:中國中醫藥出版社，2011.

［2］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

Guide of the Phlegm-dampness syndrome by the Warm-damp theory

ZHANG Zhi-wen，ZHENG Xiu-li
(Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu 610075，China)

Pathogenic dampness and phlegm have the same character on the aspects of pathogenesis and disease syndrome.Pathologically，they both result from the disturbance of body fluid or the improper diet.Dampness is heavy and turbid，which tending to block qi.On syndrome and symptom，they both belong to yin，move around the body with qi and attack widly and reciprocally，especially focusing on the lung，spleen，kidney and Sanjiao.Based on the above，we consider that the treatment of dampness and phlegm have the same identity.After summarizing the rich experiences on treating damp warm syndrome of the warm diseases school，we transform it into the treating of phlegm-dampness，put forward some views and opinions about differentiation of SanJiao，which means dispersing lung qi to flush phlegm if in upper-jiao，activating spleen to remove phlegm if in middle-jiao，warming the kidney to active the function of qi to reduce phlegm if in lower-jiao.Described in detail in the following.

Damp-warm syndrome;Damp-heat;Phlegm-damp;Therapy

R245.2+2

:A

:1006-3250(2016)03-0320-03

2015-07-15

國家中醫藥管理局項目(51010108)-張之文全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目

張之文(1937-)，男，教授，全國名老中醫，從事溫病學說的臨床與研究。