51例涉藥不良事件原因分析及對策

鄧 毅，彭毓芳，賀 林

（四川省成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 610091）

51例涉藥不良事件原因分析及對策

鄧 毅，彭毓芳，賀 林

（四川省成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 610091）

目的 通過分析51例涉藥不良事件，查找發生原因及特點，提出針對性防范措施。方法 對某三級醫院2013年7月至2014年8月上報的不良事件進行回顧性分析，從中篩選出與藥品相關的不良事件，分析其原因及特點。結果 涉藥不良事件類型及發生頻率依次為給藥錯誤（27．45%）、藥品調配錯誤（23．53%）、醫囑錯誤（21．57%）、輸注藥品滲漏（13．73%）、其他（13．73%）；低工作年限、低職稱專業人員不良事件發生率最高；不良事件發生主要原因有制度執行不到位（43．14%）、宣教不到位（23．53%）、部門間缺乏有效溝通（17．65%）、培訓不到位（15．69%）。結論 管理人員應重視對涉藥不良事件的分析，尤其不能忽視護理人員的涉藥錯誤，樹立護理人員涉藥安全意識，加強對重點人員的培訓，查找根源，制訂有效措施，營造安全的工作環境，全面防范涉藥不良事件的發生。

藥品不良事件；合理用藥；防范措施

安全是患者接受醫療服務的基本需要，是合理用藥的第一要素，也是體現藥事管理質量的核心目標之一。哈佛大學的一項大型調查研究顯示，3．8%的住院患者受到了醫療不安全因素的影響[1]；發達國家每10例接受治療的患者就有1例是因醫療風險而受到傷害[2]。僅以不合理用藥為例，我國每年5 500多萬住院患者中至少有250萬曾出現藥品不良反應，其中不合理用藥占12% ～32%[3]。近年來，涉藥不良事件在醫院不良事件中占相當大的比例，故加強涉藥不良事件管理至關重要。涉藥不良事件是指患者在接受醫療服務過程中發生的與藥品相關且不在計劃中、未預計到且不希望發生的事件。筆者從某三級醫院2013年7月至2014年8月醫院信息系統（HIS）上報的不良事件中篩選出與藥品相關的不良事件，回顧性分析事件發生的原因與特點，以有針對性地采取防范措施，最大限度地減少涉藥不良事件的發生，保證患者用藥安全。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2013年7月至2014年8月，某三級醫院HIS上報的不良事件371例，從中篩選出與藥品相關的不良事件134例，排除藥品不良反應83例，余下51例作為涉藥不良事件。上報不良事件涉及內容有事件名稱、事情發生經過、當事人及上報人一般情況等。

1．2 方法

采用回顧性研究方法，對51例涉藥不良事件進行回顧性分析，并采用頻次、百分比等方法進行描述。

2 結果及分析

2．1 結果

2．1．1 涉藥不良事件與醫院不良事件的對比

詳見表1。

表1 涉藥不良事件與醫院不良事件的對比（n＝371）

2．1．2 涉藥不良事件情況

類型：結果見表2。

表2 涉藥不良事件類型（n＝51）

當事人職稱和年限分布：結果見表3及表4。可見，低職稱和低年資專業人員的涉藥不良事件發生率遠高于高職稱和高年資專業人員，可達5～6倍。

表3 不同職稱人員不良事件發生情況（n＝51）

表4 不同工作年限人員不良事件發生情況（n＝51）

發生的主要原因：結果見表5。可見，引發涉藥不良事件的主要原因有查對制度執行不到位（涉及醫生、護理人員及藥學人員）、宣教不到位（藥學人員對護理人員及患者或家屬、護理人員對患者或家屬）、部門間缺乏有效溝通、培訓不到位等。

表5 涉藥不良事件發生的主要原因（n＝51）

責任主體及發生頻次：結果見表6，可見，引發涉藥不良事件可能同時有多個責任主體時同時計算頻次，頻率由高到低依次為護理人員、藥學人員、醫師。

表6 涉藥不良事件責任主體及發生頻次(n＝69)

主體的主觀因素[4－6]：結果見表7。

表7 涉藥不良事件主體的主觀因素（n＝51）

發生頻次[7－11]：發生在1周內各天、1 d內各時段涉藥不良事件發生頻次分別見表8和表9。

表8 1周內各天涉藥不良事件發生頻次（n＝51）

表9 1 d內各時段涉藥不良事件發生頻次（n＝51）

2．2 分析

2013年7月至2014年8月，該院共上報醫療安全不良事件371件，與藥品相關的不良事件134件，占醫院不良事件的36．12%；其他涉藥不良事件51件，占醫院不良事件的13．75%。藥學人員一直以來被認為是涉藥不良事件的主體和主要責任人。而從該院醫務人員上報的涉藥不良事件可見，涉藥不良事件更多地與護理人員相關，其次是藥學人員和臨床醫師。

引發涉藥不良事件的主要因素依次為查對制度執行不到位，藥學人員對護理人員、藥學人員對患者、護理人員對患者及家屬宣傳教育不到位，部門或科室間有效溝通不到位，對醫護人員的培訓不到位。護理人員引發的涉藥不良事件主要反映在調配和給藥環節；藥學人員引發的涉藥不良事件主要表現在發藥時對患者身份識別、調配藥品的復核查對及對患者或護理人員用藥宣教方面；而醫師引發的涉藥不良事件主要表現在對患者身份核對、開具需進行藥物敏感性（簡稱藥敏）試驗的藥品時未等到藥敏試驗結果就開具了下一步醫囑。低年資及低工作年限醫務人員是引起涉藥不良事件的最主要人群。導致常見涉藥不良事件的主觀原因有基本技能缺陷，未嚴格執行查對制度，記憶誤差、不良情志等。醫院專業技術人員經多方考試合格后方能上崗，其中記憶誤差、不良情志導致差錯發生比例較大。走神、疏忽大意、疲勞、視覺誤差均是常見的不良情志。

通過對涉藥不良事件發生時間的統計和分析發現，1周7 d中周一及周二不良事件發生率較其他時間高，其原因可能為，周末過后，工作人員不能及時進入工作狀態；專家坐診時間相對集中，工作強度過大，工作人員疲勞導致差錯發生。通過對涉藥不良事件發生時段的統計和分析發現，1 d中差錯發生時段主要集中在上午、下午工作強度較大的時段內，約占總發生例次的70%，提示管理者應合理安排人員，盡可能減輕工作人員工作強度。特別應引起注意的是凌晨也是不良事件發生的高危時段，這與值夜班工作人員工作時間長，下半夜注意力不夠集中有關。

3 對策

3．1 高度重視護理人員與涉藥不良事件相關

加強查對培訓，強化查對意識；護理人員應重視對患者及家屬的用藥宣教，確保患者及家屬能掌握宣教的關鍵內容；藥學人員有義務和責任對護理人員進行相關培訓，包括藥品使用方法、易混淆藥品的識別技能、藥品的貯存要求及應急應對措施。

3．2 發揮藥學人員在防范中的作用

在重視藥學人員引發涉藥不良事件的同時，應充分發揮藥學人員在避免涉藥不良事件中可能起到的重要作用，加強藥學人員對患者身份識別、藥品調配、發藥復核等標準操作規程(SOP)培訓，確保每位藥學人員掌握相關制度并執行到位；建立有效的“藥－護聯系制度”；充分發揮臨床藥師直接到病區近距離接觸醫師、護士及患者或家屬的優勢，向醫護人員和患者及家屬進行用藥宣教，確保患者用藥正確；強化對藥學人員業務技能培訓，提高藥學人員對處方及醫囑的審核水平，確保處方和醫囑的安全性。

3．3 專業技術人員在工作中應保持良好情志

專業技術人員在工作中應保持良好的精神、生理狀態及個人情緒，避免因精神不佳、情緒不好、精力不集中、馬虎走神等不良情志導致差錯發生。同時，醫院相關職能部門應采取更多有效的措施，包括優化工作流程、配備必需的設備設施、合理安排員工作息時間等，讓員工勞逸結合。

3．4 加強醫院內部溝通

合理安排醫師坐診時間（特別是專家門診時間），做到有效合理分流就診患者。強調醫院內部的有效溝通對影響醫療質量的重要性，特別當出現醫患矛盾或糾紛時，職能部門盡快、盡早介入，減少與降低矛盾和糾紛的升級。同時，對已出現的差錯事件在深究緣由的同時，及時對醫護進行心理干預，杜絕類似情況再次發生。醫院部門之間及部門內部人員之間發現問題時應及時、積極地聯系相關部門，實行“首問責任制”。必要時在院內組織“溝通培訓”或活動，強化溝通的重要性和必要性，促進員工之間、部門之間有效溝通。

[1]Simpson RL．Patient and nurse safety：how Information technology makes a difference[J]．Nurs Adm Q，2005，29（1）：97－101．

[2]陳 浩．1／10病人因醫療不當受到傷害．世衛組織呼吁減少醫療事故確保病人安全[N]．健康報，2004－10－29（3）．

[3]張鳴明，李幼平．病人安全：全球醫療服務的挑戰[J]．中國循證醫學雜志，2008，8（7）：509－512．

[4]婁素娟．嚴重“走神生”教育管理的心理學分析[J]．校園心理雜志，2013，11（3）：180．

[5]蔣立新，黃素培，張子梅．門診藥房發藥差錯隱患分析與對策[J]．中國藥業，2013，22（20）：88－89．

[6]周 璇，張 蘭，白少華．新調劑模式下門診藥房差錯分析及防范措施[J]．中國藥業，2009，18（22）：62－63．

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[8]賈立華，劉澤源．藥師在我院藥品安全性監測中的作用[J]．中國藥業，2011，20（21）：51－52．

[9]陳 超，郭代紅，薛萬國，等．住院患者藥品不良事件主動監測與評估警示系統的研發[J]．中國藥物警戒，2013，10（7）：411－414．

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[11]嚴學玲．護理不良事件原因分析及改進措施[J]．醫藥前沿，2013（29）：291．

Analysis and Countermeasures of Drug－Related Adverse Events in 51 Cases

Deng Yi，Peng Yufang，He Lin
（Chengdu Women and Children Center Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610091）

Objective 51 cases of drug－related adverse events were analyzed to find out their causes and characteristics，in order to promote appropriate precautions．Methods Adverse events in a tertiary hospital from July 2013 to August 2014 were studied retrospectively．The drug－related adverse events were screened out，and their causes and characteristics were analyzed．Results The type and frequency of drug－related adverse events were the drug administration errors（27．45%），drug formulation errors（23．53%），prescription errors（21．57%），leakage of drug infusion（13．73%），and others（13．73%）；staffs with low working years，low professional titles had the highest incidence rate of adverse events．Themain reason foradverse eventswerenot fully implementing the system regulations（43．14%），the education was not in place（23．53%），lack of effective communication between departments（17．65%），and the training was not in place（15．69%）．Conclusion Managers should pay more attention to the analysis of drug－related adverse events，especially nurses′errors involving drugs，to consolidate the drug－related safety awareness，strengthen the focus on staff training，to find the root causes and develop effective measures to create a safe working environment against drug－related adverse events．

adverse drug events；rational drug use；precautions

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)08－0077－04

鄧毅，主管藥師，研究方向為醫院藥學、藥事管理，（電話）028－61866000－6401（電子信箱）Sclbwl＠163．com；賀林，主任藥師，研究方向為醫院藥學、藥事管理，本文通訊作者，（電話）028－61866071（電子信箱）1273952302＠qq．com。

2015－09－14；

2015－12－25)