某院處方點評現存問題及整改措施分析

李連新，付燕霞，吳海燕

（中國人民解放軍北京軍區總醫院，北京 100700）

某院處方點評現存問題及整改措施分析

李連新，付燕霞，吳海燕

（中國人民解放軍北京軍區總醫院，北京 100700）

目的 規范醫院處方點評工作，提高合理用藥水平。方法 通過處方點評，分析存在或潛在的用藥問題并提出整改意見。結果 醫院處方點評存在的問題：處方點評方法過于簡單；藥師審核處方存在局限性；不合理處方判定標準模糊；處方點評制度不夠完善。結論 處方點評應從工作流程各環節全面入手，加大藥師對處方干預的力度，改變將處方審核置于處方流程末端的做法，完善計算機系統和處方點評制度，建立長效監管機制，促進臨床合理用藥。

處方點評；現存問題；整改措施

處方點評是近幾年在我國醫院管理系統中發展起來的一種用藥監管模式，是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，也是提高臨床藥物治療水平的重要手段。主要指醫院將醫師開具的臨床用藥處方進行綜合性統計和分析，從不同角度、不同層面反映醫療機構處方工作的細分與整體情況，為醫療機構管理層決策提供客觀、科學的數據支持，最終達到合理用藥的目的。我國2007年5月1日實施的《處方管理辦法》規定：“醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預”。我院從2012年起根據本院的具體情況并參照其他醫院的處方點評經驗，初步制訂了“三級控制處方質量方案”，并結合實際開展門診處方點評工作。通過幾年的實施，不合理用藥現象并未得到有效控制。為了使醫院的處方點評工作更合理、規范，筆者對我院門診處方點評進行總結和分析，并提出整改建議，為今后的臨床合理用藥及規范管理提供參考。

1 現有處方點評模式

1．1 一般流程

處方點評干預流程：窗口調配藥師干預（一級干預），處方抽樣、結果分析、處方干預（二級干預），結果反饋（三級干預）等，詳見圖1。

圖1 處方點評一般流程

處方點評的依據和標準：《中國藥典》、藥品說明書、世界衛生組織（WHO）制訂的用藥指南和診治標準，以及國家制訂的各項藥物使用管理規范等。評判指標：對《醫院處方點評管理規范（試行）》(以下簡稱《規范》)二十八項點評內容條目進行梳理，并針對醫院自身情況，進一步明確處方點評指標，主要為根據患者病理生理情況和診療原則確定用藥方案，保障用藥安全有效，權衡用藥效益／風險比，倡導使用國家基本藥物等。

1．3 干預主體

一級干預：由門診窗口藥師負責。調配處方時從“處方書寫性缺陷”“處方診斷與用藥缺陷”“抗菌藥超量使用缺陷”等方面進行審核，短時間內對處方是否合理迅速作出判斷，并對明顯不合理處方即時干預，與醫師、護士、患者采用電話和卡片溝通，將處方退回醫師處修改并簽字確認后方可發藥；對于嚴重“禁忌證用藥”，藥師在發藥前應先對患者進行正確的用藥指導，事后再將問題集中反饋給點評藥師小組。

二級干預：由門診藥房主管藥師負責。每月對門診的處方抽樣量應不少于500張，并對窗口藥師不合格處方實施再評價，防止處方錯評、漏評，并填寫處方綜合評價表，對問題突出或出現頻率較高的處方，與相關科室或醫師溝通，發揮藥師專業特長，彌補醫師用藥知識的不足。

三級干預：由1名副主任藥師負責。將處方點評結果匯總并提出整改意見上報醫務部。

2 處方點評工作存在的問題

2．1 方法過于簡單

田歌依然冷冷地回絕：“沒什么好談的。你不走，我就走。”思雨有些生氣了。他憤憤地看了妻子一眼，然后離開了。

由于我院處方點評工作尚無成熟的經驗和標準可循，點評工作過于簡單，主要體現在：一級干預處方質量較差，藥師每天面對大量的患者，無足夠審方時間，加之藥師間的知識結構差異，對點評標準的理解深度不同，審核質量略有偏差，導致醫師不能認可藥房所提的建議；二級干預處方全部由各窗口藥師提供，審核單張處方不足以體現處方的合理性，在診療過程中許多老年患者或慢性病患者往往有多種疾病，需就診于多個專科，便會形成1個患者同時有多張處方。顯然，以單張處方為對象進行審核，只能確保單張處方的合理性，但藥師很難對所有處方進行系統、全面地評價。

2．2 藥師審核處方存在局限性

現有預發藥流程省略了藥師審核處方的功能。醫師開具處方，患者直接交費后就能到藥房取藥，不能達到事前干預的目的，容易造成藥患糾紛；藥師缺乏患者的相關病歷及輔助檢查資料，加之醫師對有多種疾病的患者開具處方時，診斷項通常出現少寫、漏寫等情況，藥師僅憑此處方只能判斷患者用藥是否超量、是否有配伍禁忌等，無法判斷診斷和處方用藥的相符性及合理性。要想真正做好門診處方的審核，需全面了解患者的病情和治療過程，這對藥房的藥師而言幾乎是不可能完成的任務。

2．3 不合理處方判定標準模糊

開展處方點評都是按《規范》中規定的三類不合理處方標準來判定，但在實際操作中，部分條款因缺少具體釋義，易導致判定混淆不清，同一處方不同人員點評出現不同結果。例如《規范》中不適宜處方第一條“適應證不適宜”與超常處方第一條“無適應證用藥”，容易混淆；不適宜處方第七條“重復用藥”與超常處方第四條“無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物”有重復之嫌；超常處方第三條“無正當理由超說明書用藥”與不適宜處方第一條“適應證不適宜”、第五條“用法、用量不適宜”有包含關系[2]。

2．4 制度不夠完善

處方點評《規范》要求，醫院處方點評工作由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。目前，我院處方點評工作由門診藥房負責，對處方點評工作無明確指控標準，點評的隨意性和主觀性較大，很難完全以療效為準則，站在患者的立場評判，導致不合理用藥現象一直得不到有效控制；執行力度不夠，點評工作可能因顧及同事情面而難以客觀點評，在實施過程中忽視了獎懲結合，過分強調獎勵績效或僅強調對不合理處方的處罰行為，使干預措施難以達到預期效果，最終也不利于處方水平的提高；缺少相關組織培訓，醫院對處方點評相關文件宣傳不夠，即使工作涉及合理用藥學習內容也比較浮淺，導致醫務人員缺乏全面系統的合理用藥知識；抗菌藥物分級管理落實不明確，一些大處方問題未得到遏制；信息化手段和硬件設施落后；反饋機制落實不到位，點評結果具體內容并未通知到當事人，導致類似錯誤一再出現，令處方點評的成效難以體現。

3 整改措施

3．1 提高醫務人員對點評工作的認識

針對醫務人員對處方點評認識不足，醫院應利用相關宣傳平臺（院內網或宣傳欄、宣傳板等）加強對處方點評制度的宣傳，同時做到處方點評以宣教為主、考核為輔，讓醫師擁有自我糾正與持續改進的機會，達到標本兼治的目的；藥師要自我定位，不要因藥師審核處方不能創造直接的經濟效益就認為自己不重要，隨著醫學專業分工日趨精細，醫師所需要掌握的臨床診斷知識越來越多，同時，藥學技術知識的飛速發展，使醫師對藥品知識的掌握顯得力不從心、無暇顧及，造成對患者的用藥缺乏科學指導，而藥師恰恰可發揮藥物知識方面的優勢。藥師是用藥指導的關鍵環節，承擔著藥品選擇、更換、變量等方面的指導和決策責任[3]，可提高醫師合理用藥和藥物治療水平。

3．2 強化藥師審核處方的技能

有效開展處方點評，重視藥師的審方職能[4]。鼓勵藥師積極參加處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，查找不合理用藥的原因并進行歸納總結，以便更好地提高藥師審核處方的能力，使其能迅速、準確地判斷處方是否合理，幫助醫師提高處方質量，控制不合理用藥現象的發生，為患者提供全方位的藥學服務，獲得醫師、護士、患者的信賴和配合；藥師應以處方點評為契機，發揮在合理用藥中的把關作用，在第一時間干預和糾正不合理用藥行為，改善處方評價滯后問題[5]；編寫《門診不合理處方分析手冊》，提高藥師審核處方的能力，促進合理用藥。將發現的所有問題處方按《規范》中提示的用藥不適宜進行分類，為年輕藥師在窗口發藥提供查詢依據。

3．3 建立臨床用藥分析和評價系統

完善基礎數據庫：后臺準確的數據庫是支撐軟件開發的基礎，根據門診科室常見病種及使用藥品，在信息系統中存了每種疾病的預防或治療用藥的品種、成分、劑量、頻次、用量、配伍禁忌等相關信息；運用IT技術手段，編制符合本單位要求的合理用藥軟件[6]，目的是將處方點評關口前移；通過處方書寫、用藥限制、過程監控及效果評價等環節對藥物預防與治療使用進行全方位的系統化管理，以便提前審核處方，改變將處方審核置于處方流程末端的做法，方便醫師識別不合理藥物配伍和重復用藥，給處方點評工作提供有力參考。

抗菌藥物使用在線申請[7]：填寫抗菌藥物在線申請單，申請單中的實驗室檢查數據和目前就診情況均由系統自動呈報，信息庫系統可根據患者診斷和實驗室檢查結果產生抗菌藥物推薦列表，實現對不同對象進行抗菌藥物使用率、使用強度、藥占比及處方金額等多維度全樣本的實時監測。基礎數據庫還可依據門診科室實際使用情況進行不斷更新及維護。

3．4 完善處方點評制度

處方點評制度應設置醫院行政部門參與，對獎懲干預措施的實施、處方點評的客觀公正等相關工作進行監督，做到公正透明[8]，這些直接關系到醫務人員的工作積極性；制訂科學合理的獎懲機制，在懲罰錯誤處方行為的同時，應對處方點評中表現優秀的個人及科室予以獎勵，鼓勵及時改正處方中的錯誤并避免醫院重大醫療事故的行為；將處方點評納入質量管理控制體系，提高科室對處方點評工作的重視度，同時將對抗菌藥物處方進行專項點評，并將結果在全院通報；對重點科室、重點醫師發放溝通單并進行當面溝通，從制度上杜絕開單提成和藥品回扣行為的發生。通過處方點評制度對藥物合理使用進行持續督查，凈化藥物合理使用環境，提高醫師處方規范化和合理用藥的意識，有效地保證用藥安全，為醫院的可持續發展奠定堅實基礎[9]。

4 結語

處方點評工作是規范合理用藥的一項重要工作，同時也是體現醫改方針“以藥養醫、降低醫療成本”的必經之路。我院處方點評工作已開展多年，并在實踐中運用PDCA（計劃、執行、檢查、行動）循環的工作方法，解決處方點評中存在的問題，使處方質量得到了提高，逐步形成了制度化、規范化且有效的處方點評工作模式。但此項任務任重道遠，只有通過多個部門和科室的通力合作，才能確保點評工作的合理性、有效性。

參考文獻：

[1]李素梅，高柏青，李志鴻．2010年4月至9月我院門診處方點評結果分析[J]．中國藥業，2012，21（8）：61－62．

[2]沈榮生．臨床藥師參與處方點評工作的持續質量改進[J]．醫藥導報，2013，32（1）：116－118．

[3]高云玲，陳素卿．處方點評中不合理用藥的分析與體會 [J]．中國醫院藥學雜志，2012，32（16）：1 295－1 296．

[4]何 靖．門診處方分析及不合理用藥探究 [J]．中國藥物與臨床，2013，13（4）：472－474．

[5]朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等．處方點評意見反饋制度對促進合理用藥的效果分析[J]．中國醫藥導報，2013，10（5）：157－159．

[6]舒占坤，張小鵬，張新平．處方點評反饋模型研究[J]．中國醫院管理，2012，32（7）：62－64．

[7]沈榮生．臨床藥師參與處方點評工作的持續質量改進[J]．醫藥導報，2013，32（1）：116－118．

[8]林 平，吳 雪，趙懷全，等．點評人員對處方點評結果的影響研究[J]．中國藥房，2012，23（45）：4 313－4 314．

[9]時 萍，柳艷平，曹志紅，等．我院藥學服務模式的實踐與探討[J]．中國執業藥師，2012，9（2）：38－40．

Existing Problems and Improvement Suggestions of Comments on Prescriptions in a Hospital

Li Lianxin，Fu Yanxia，Wu Haiyan
（General Hospital of Beijing Military Area Command，Beijing，China 100700）

Objective Tostandardizethehospital′scommentson prescriptionsto improvethelevelof rationaldrug use．M ethods Through comments on prescription，the existing or potential drug problem could be found and opinions could be put forward for rectification．Results The existing problems of comments on the prescriptions：prescription comment methods were too simple；pharmacists had limitationsin reviewing the unreasonable prescription；prescription criteria were fuzzy；prescription review system wasnot perfect，etc．Conclusion The comments on prescription should start in various aspects of comprehensive workflow，increase pharmacists′efforts on prescription intervention，change the prescription comment process，perfect the computer system，further improve the system of cooments on prescription，establish long－term regulatory mechanism，to promote clinical rational drug use．

comments on prescription；existing problems；improvement suggestions

R952；R451

A

1006－4931(2016)08－0082－04

李連新（1970－），女，副主任藥師，主要從事藥品調劑工作，（電話）010－66121941。

2015－07－28)