血栓負荷在肺栓塞中的臨床意義

馮宗蓮 綜述，秦志強 審校

(廣西壯族自治區人民醫院呼吸內科，南寧 530021)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.044

血栓負荷在肺栓塞中的臨床意義

馮宗蓮 綜述，秦志強△審校

(廣西壯族自治區人民醫院呼吸內科，南寧 530021)

肺栓塞；血栓負荷；心室功能障礙，右；預后

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是繼心肌梗死和中風后的第三大常見心血管疾病[1]，是當前社會關注的重要醫學領域和學術研究熱點。據國內外流行病學調查研究結果，PE具有較高的發病率和病死率，且國內PE的發病率在逐年升高[2]，可能與肺通氣灌注掃描、CT肺血管造影等診斷技術水平提高有關。PE主要是通過來源于下肢深靜脈的栓子機械阻塞肺動脈及神經體液等因素介導其病情的發生發展。CT肺動脈血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)可以直接顯示肺動脈內的栓子在管腔內的位置、大小、形態及與管壁的情況以明確診斷，其診斷PE的敏感度和特異度高，已經成為可疑PE患者的首選影像學檢查方法。此外，CTPA通過顯示栓子在肺動脈內的位置及阻塞程度定量評估血栓負荷，在PE中有著重要的臨床意義。現綜述如下。

1 肺栓塞血栓負荷及評估方法

血栓負荷即CT肺動脈阻塞指數，指通過CTPA顯示栓子在肺動脈內的位置及阻塞程度，運用相關計算所得百分比表達全部肺動脈管腔被阻塞的程度。血栓負荷的評估方法有Qanadli評分、Mastora評分、Miller評分及Walsh評分等，最常用的有Qanadli評分[3]和Mastora評分[4]，皆以CTPA顯示肺動脈充盈缺損程度評分。Qanadli評分將肺動脈阻塞程度轉換成一個百分數來計算，公式為：[∑(n×d)/40]×100%。n代表栓子所在位置的分值，將每側肺分為10個肺段，各包括10支肺段動脈，上葉各3支，中葉(右肺)或舌葉(左肺)各2支，下葉各5支，1支肺段動脈出現栓子記為1分，孤立的肺亞段動脈栓子被認為是相應的上一級肺段動脈部分阻塞，也記為1分。在肺段動脈以上動脈出現栓子時，分值等于其所屬肺段動脈總數；d代表栓子阻塞的程度(部分阻塞為1分，完全阻塞為2分)。Mastora評分是根據肺動脈內有無栓子、栓子位置及肺動脈阻塞程度來計算。肺動脈阻塞指數用于5支縱隔肺動脈、6支葉肺動脈、20支段肺動脈，以各肺動脈管腔橫截面阻塞的百分數分級記分：1分，<25%；2分，25%～49%；3分，50%～74%；4分，75%～99%；5分，100%，最后血栓負荷表達公式為[∑(n×d)/s]×100%，n代表血累及肺動脈數(最小值為1，最大值為31)，d代表肺動脈橫截面栓塞的程度(最小值為1，最大值為5)，s代表最大的阻塞評分(155分)。這兩種血栓負荷評估方法計算簡單，可重復操作性強，目前臨床應用廣泛。

2 血栓負荷在肺栓塞中的臨床意義

2.1 血栓負荷與PE患者合并右心功能不全 PE患者的栓子堵塞肺動脈后，通過機械堵塞作用及神經反射和體液因素等引起肺動脈收縮，導致肺循環阻力增加，出現右心室擴大、右心功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)、右心衰竭和體循環淤血等征象，導致PE患者常常合并有RVD。研究指出，RVD是急性PE早期死亡的主要原因，可作為患者早期死亡的獨立和強有力的預測指標[5-6]。因此，早期發現PE患者合并RVD可以盡快制訂合理的治療方案，改善患者的預后。目前，超聲心動圖被推薦為診斷RVD的首選檢查方法，不少研究應用右心室直徑與左心室直徑的比值(RV/LV)大于1作為診斷RVD的標準[7]。然而近年來研究表明，血栓負荷對評價PE患者合并RVD有著重要的臨床意義。多項研究表明血栓負荷與PE患者的RVD指標RV/LV>1有著顯著相關性[5-6,8]。Apfaltrer等[9]回顧性分析50例連續性PE患者，通過Qanadli評分、Mastora評分及Mastora評分中央肺動脈評分3種方法，發現3種血栓負荷評分與超聲心動圖橫斷面上的RV/LV、四心腔面的RV/LV及RV/LV容積比均有相關性，且伴RVD的PE患者的3種血栓負荷均較高，而在受試者工作曲線下3種血栓負荷預測RVD的值分別為0.69、0.73、0.77，但僅有Mastora評分中央肺動脈評分有可能進一步區分中重度RVD與無RVD。將107例PE患者分為血栓負荷評分大于18分及血栓負荷評分小于18分兩組，發現血栓負荷與多項右心功能評價指標具有相關性，且血栓負荷大于18分組與RVD指標的相關性更高，認為血栓負荷大于18是評估PE患者合并RVD的獨立性預測指標。Furlan等[6]通過直接測量栓子體積評估血栓負荷的方法發現，右心室擴張的PE患者的栓子體積(平均值為8 371.8 mm3)較右心室正常的PE患者的栓子體積大(平均值為638.4 mm3，P<0.01)，血栓負荷與RV/LV比率呈正相關性(r=0.378，P<0.01)。在PE合并RVD患者與未合并RVD患者比較研究中發現PE合并RVD患者的血栓負荷高于未合并RVD患者的血栓負荷(P<0.01)，當Qanadli評分大于47.5%預測PE合并RVD的敏感度和特異度分別為65.52%和57.89%，Mastora評分大于29%預測PE合并RVD的敏感度和特異度分別為70.69%和55.26%。然而在慢性PE患者的研究中[10]，發現血栓負荷與右心室射血分數、右心室舒張末期容積、室間隔厚度、右心室直徑、RV/LV均無相關性，與前面急性PE伴RVD的患者研究結果不一致，可能是因為慢性PE引起的右心功能不全不僅與肺動脈阻塞的嚴重程度有關，也與慢性PE繼發的復雜病理生理因素有關。結合上述研究結果，血栓負荷可以作為PE伴RVD的預測指標。

2.2 血栓負荷與PE的嚴重程度 目前,對PE嚴重程度的評估方法有臨床評分、危險分層、實驗室參數檢測、超聲和影像學檢查等，快速和準確地評估PE患者的病情嚴重程度，有利于選擇合理的治療策略，改善PE患者的預后，降低病死率。近年來國內外均有學者報道血栓負荷可以用于評估PE患者的病情嚴重度。研究顯示當血栓負荷值為40%時，可以用于區分大面積PE和非大面積PE，其敏感度和特異度分別為72.7% 和91.4%，因而認為血栓負荷可以作為評估PE患者病情嚴重程度的指標，指導PE的臨床分類[11]。Jeebun等[12]研究顯示血栓負荷與PE患者的收縮壓、心率、D-二聚體、肌鈣蛋白I具有相關性；在組間比較中，收縮壓小于90 mm Hg的PE患者的血栓負荷顯著高于血壓正常的PE患者的血栓負荷(P<0.01)，收縮壓、心率、肌鈣蛋白Ⅰ這些作為PE早期危險分層的評估指標，對PE的病情嚴重程度有著重要意義，意味著血栓負荷從一定程度上具有評估PE患者病情的價值，可能將來可以與上述指標結合共同評估PE患者的危險分層。有學者[13]根據臨床嚴重程度和治療決策將PE患者分為嚴重PE組和非嚴重PE組，發現嚴重PE組的血栓負荷(43%)顯著高于非嚴重PE組的血栓負荷(20%，P<0.01)，表明血栓負荷可以評估PE患者的病情嚴重程度。國內研究同樣認為血栓負荷可以用于評估PE的嚴重程度，且血栓負荷大于60%時出現更為嚴重的肺通氣及換氣功能受損[14]。因而血栓負荷對評估PE患者病情嚴重程度具有重要價值，可能可以與某些評價指標結合應用，作為更具有代表性的綜合評估方案，準確判斷PE患者的疾病情況，以便及時調整治療方案，改善PE患者的預后。

2.3 血栓負荷與PE患者的預后 PE患者多為急性發病，具有發病率高和病死率高的特點，及時診治PE可以降低病死率，未經診治的急性PE病死率高達25%～30%，而及時診治后的急性PE患者病死率可以降至2%～8%[15]。目前,血栓負荷在評估PE患者的近期與遠期預后價值上存在爭議，尚無統一意見。Wu等[16]研究報道了PE患者的血栓負荷與臨床預后的關系，發現血栓負荷對預測PE患者的病死率有著重要意義，同時指出血栓負荷評分大于60%的PE患者病死率為83%。隨后不少學者做類似研究卻發現血栓負荷與PE患者的病死率無相關性，認為血栓負荷不能評估PE患者的預后。Furlan等[6]通過應用專用軟件在CTPA圖像上直接測量血栓體積及半定量方法評估血栓負荷發現，血栓負荷與PE患者短期病死率無相關性。比較PE患者生存組和死亡組之間的血栓負荷差異性，發現兩組之間的血栓負荷無統計學差異，認為血栓負荷與PE患者的近期預后無明顯相關性[17]。Meta分析2 215例PE患者，結果顯示綜合各種評分方法評估的血栓負荷與PE患者的1個月和3個月的預后均無相關性[18]。一項前瞻性研究評估PE患者治療6周后的預后情況，發現血栓負荷不能評估PE患者的預后情況[19]。然而Engelke 等[20]研究顯示Mastora評分升高可以預測PE患者早期死亡風險，當Mastora評分大于21.3%時，其與急性PE患者的早期死亡風險有著顯著相關性(P<0.01)。Venkatesh等[21]通過應用Mastora評分、Qanadli評分和中央肺動脈評分3種方法預測PE患者30 d內的病死率，單因素分析結果顯示3種評分方法均可以預測PE患者30 d內的病死率，而多變量分析結果顯示僅中央肺動脈評分可以預測PE患者30 d內的病死率(P<0.01),因此,認為中央肺動脈評分是預測PE患者近期病死率的強有力指標。導致血栓負荷預測PE患者近期預后結果不一致的原因可能與各項研究的病例數、入選標準、基礎疾病構成比、病情嚴重程度、死亡原因構成及治療方案存在差異有關，需要今后更進一步的研究。

慢性血栓栓塞性肺高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是PE患者遠期不良預后指標。Pengo等[22]通過前瞻性長期隨訪研究指出，急性PE發病6個月、1年和2年后CTEPH的發病率分別為1.0%、3.1%和3.8%。因此，對于急性PE遠期并發癥CTEPH的早期預防和診療十分重要，而血栓負荷預測CTEPH可能有一定作用。Engelke等[20]回顧性分析89例急性PE患者，應用3種評分方法評估患者血栓負荷，發現3種評估方法均與肺動脈壓具有明顯相關性，PE合并肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)患者的血栓負荷明顯高于PE未合并PAH的患者，認為血栓負荷可以作為預測PE伴PAH患者的病情嚴重度的指標。Ohno等[23]應用血栓負荷評價PE遠期并發癥CTEPH的療效，分為治療有效組和無效組，發現兩組的血栓負荷存在差異性，同時指出血栓負荷與平均肺動脈壓存在正相關性(r=0.5，P<0.01)，可能可以應用于臨床實踐預測PE繼發的CTEPH的嚴重程度。然而Liu等[10]的研究與上述研究結果不一致，其通過回顧性研究56例CTEPH患者，采用Qanadli評分和Mastora評分方法對入選病例進行血栓負荷的評估，發現兩種方法評估的血栓負荷與肺動脈高壓分級均無相關性，因此，認為這兩種血栓負荷評分不能評估CTEPH的肺動脈阻塞程度。類似地，McCabe 等[24]研究也認為Qanadli評分不能作為評價PE合并PAH的指標。目前血栓負荷在PE的遠期并發癥CTEPH方面的研究比較少，且上述研究的入選標準、病情嚴重程度和評估方法不同，導致研究結果不一致，需要今后進一步探索血栓負荷對PE遠期預后的價值。

綜上所述，通過CT肺動脈血管造影評估的血栓負荷可以在一定程度上預測PE并發癥的發生，評估PE患者的病情嚴重程度及預后情況，當血栓負荷評分越高，表明PE患者的病情越嚴重，越有可能合并右心功能不全，預后較差。雖然血栓負荷在評價PE患者近期與遠期預后情況上尚存在爭議，但是今后可能可以作為綜合判定PE患者的整體病情的指標，為PE塞的治療提供合理依據，這些需要更多學者進行大規模深入研究。

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廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌基金資助項目(Z2015314)。 作者簡介：馮宗蓮(1989-)，在讀碩士，主要從事肺栓塞方面的研究。△

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