超聲消融治療巨大肌瘤的可行性研究

劉香環，徐亞萍,邵 琳，孟 麗，周 展

(山東省交通醫院婦產科,濟南 250000)

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·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.037

超聲消融治療巨大肌瘤的可行性研究

劉香環，徐亞萍,邵 琳，孟 麗，周 展△

(山東省交通醫院婦產科,濟南 250000)

[摘要] 目的 探討超聲消融治療巨大肌瘤的可行性。方法 25例臨床診斷為子宮肌瘤患者，肌瘤最大徑大于10 cm，采用實時超聲引導的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統進行治療，研究超聲消融治療巨大肌瘤的安全性和有效性。結果 25例患者均順利完成治療，肌瘤平均最大直徑為(11.3±0.8)cm；凝固性壞死發生率100%，治療后當日盆腔MRI增強檢查顯示：平均消融率為(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均消融體積(285.5±58.6)cm3；臨床有效率為84%；治療中治療區疼痛發生率44%(11/25)；治療區皮膚燙發生率25%(7/25)；骶尾部疼痛發生率52%(13/25)，雙下肢及會陰部放射痛3例；治療后24 h內患者術中出現的疼痛不適等癥狀消失；術后5例患者出現陰道流液或血性分泌物，無1例發生皮膚燙傷、神經損傷及腸道損傷等嚴重不良反應。不良反應發生率為52%,均屬于國際介入放射治療協會(SIR)A、B類，無SIR C～F類發生。結論 超聲消融治療大于10 cm的巨大子宮肌瘤是一種安全、有效的方法。

超聲消融；平滑肌瘤；巨大；可行性

超聲消融治療，也稱為高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)治療，作為一種腫瘤無創治療新技術具有不開刀、恢復快、保留器官等優勢，目前，已廣泛應用于肝癌、骨肉瘤、乳腺癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病的治療，在婦科子宮肌瘤、子宮腺肌病的治療方面已取得較好的臨床效果[1-3]。HIFU消融子宮肌瘤的原理主要是將體外低能量超聲波聚焦在肌瘤病灶處，通過熱效應、機械效應、空化效應致使靶區組織發生凝固性壞死，達到阻止肌瘤的生長、使其縮小或消失,減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征的目的[4]。手術治療是巨大子宮肌瘤(直徑大于10 cm)的主要治療方式，因超聲消融為無創的治療方式，不能取得病理活檢明確病灶的良惡性，是否適合HIFU消融治療的問題上出現了爭議；巨大肌瘤行超聲消融的安全性也頗受關注；而消融后肌瘤的吸收情況、臨床癥狀的改善情況等也是HIFU治療巨大肌瘤需要研究的內容。本研究回顧性分析了25例最大直徑大于10 cm的子宮肌瘤患者行HIFU治療情況可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10～12月在本院臨床診斷為子宮肌瘤，肌瘤最大直徑大于10 cm的25例患者納入研究。患者平均(38.6±6.7)歲(29～51歲)，25例患者均為單發肌瘤，其中，前位子宮19例，中位子宮1例，后位子宮5例；前壁肌瘤8個，后壁肌瘤12個，側壁肌瘤5個。肌瘤平均最大直徑約(11.3±0.8)cm,平均體積(371.5±77.8)cm3。其中10例患者有腹壁瘢痕，瘢痕寬度均未超過1 cm，無明顯聲衰減。

1.2 研究設備 JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統由重慶海扶醫療科技股份有限公司研制。治療超聲換能器頻率0.8 MHz,功率0～400 W可調,物理學焦域為1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm,循環脫氣水(<3 ppm)耦合。機載顯像超聲參數:頻率3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 納入及排除標準 納入標準:(1)臨床診斷的巨大子宮肌瘤患者(肌瘤最大直徑大于10 cm)；(2)絕經前女性；(3)有臨床癥狀，或心理影響渴望得到治療,拒絕手術,要求保留子宮；(4)肌壁間肌瘤,非帶蒂的漿膜下和0型黏膜下子宮肌瘤；(5)患者能準確地交流治療過程中的感受；(6)同意接受鎮靜鎮痛下USgHIFU治療；(7)能配合執行醫囑者及能定期隨訪者。排除標準：(1)宮頸肌瘤；(2)合并婦科其他疾病者(如陰道炎、急慢性盆腔炎、腫瘤等)；(3)月經期婦女、孕婦(妊娠試驗陽性)及哺乳期婦女；(4)結締組織病或接受過腹部大劑量放射治療者；(5)未控制的糖尿病及肝腎功能異常者；(6)嚴重心、腦血管疾患:不穩定性心絞痛、半年內有心肌梗死、心律失常需用藥物控制者、嚴重高血壓及心力衰竭者；(7)有核磁共振、釓劑、芬太尼、咪達唑侖及六氟化硫微泡過敏的患者；(8)有精神病及心理疾病的患者；(9)子宮肌瘤肉瘤病變者。本研究獲得山東省交通醫院倫理委員會批準，并取得患者及其家屬的知情同意。

1.3.2 治療前、后影像學評估 入選患者術前、術后行盆腔超聲和盆腔磁共振影像學評估，評估判斷肌瘤類型、大小、位置、血供，以及與周圍組織器官關系。(1)通過彩色多普勒超聲，明確肌瘤血供、大小、位置；子宮大小、位置，以及子宮及肌瘤與周圍組織器官的關系。彩色多普勒血流成像(CDFI)血供分級標準，0級:肌瘤內未見血流信號；Ⅰ級:肌瘤內少量血流,可見1～2處點狀血流；Ⅱ級:肌瘤內中量血流,可見1條主要血管,其長度超過肌瘤的半徑或見2～3條小血管；Ⅲ級:肌瘤內豐富血流,可見4條以上血管或血管相互連通；Ⅳ級:肌瘤周邊血管呈網狀包繞整個肌瘤(抱球征),并有樹枝狀多個分支伸入肌瘤內部,血管相互交織成網狀,或血管直徑達3 mm以上。(2)治療前、后采用統一標準行MRI平掃+增強，主要明確T2WI信號，肌瘤大小、位置、類型、肌瘤強化情況、子宮大小、子宮位置等。T2WI信號強度分類標準，Ⅰ類,低信號:肌瘤信號低于或等于骨骼肌；Ⅱ類,等信號:肌瘤信號低于或等于子宮肌層,高于骨骼肌；Ⅲ類,高低混雜信號:肌瘤信號顯示為高于子宮肌層與低于子宮肌層信號混雜；Ⅳ類,高信號:肌瘤信號均高于子宮平滑肌或以高信號為主的混雜信號。

1.3.3 超聲消融治療 (1)治療前所有患者完成相關術前常規檢查。手術前第3天開始清淡少渣飲食，術前第2天無渣飲食，術前24 h進流質，術前1 d下午服用和爽(復方電解質散)清腸導瀉，晚上22:00以后禁食禁飲。手術當天早晨清潔灌腸。治療前常規備皮、導尿并留置導尿管。(2)HIFU治療在鎮靜鎮痛方式下進行，鎮靜鎮痛藥物為芬太尼加咪達唑侖，根據患者質量計算藥物用量，芬太尼初始劑量1 μg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg，每45 分鐘追加用藥1次。治療在超聲實時監控下進行。首先確定病灶范圍，制訂治療計劃，采用分層治療，層間距5 mm；然后選擇中央層面，從病灶中心以點輻照方式開始治療，輻照功率350～400 W，根據病灶內部超聲灰度變化及患者耐受情況調整治療區域、治療強度及治療劑量。術中心電監護記錄患者血壓、血氧飽和度、心率、呼吸；記錄治療相關不良反應。

1.3.4 有效性評價 術后第2天行增強MRI檢查評價消融效果，測定肌瘤及非灌注區長徑(D1)、左右徑(D2)、前后徑(D3)。肌瘤及非灌注區體積即病灶消融體積采用公式：V=0.523 3×D1×D2×D3計算。消融率即靶肌瘤病灶凝固性壞死發生率，要求達到70%或以上為臨床有效。消融率(%)= 有非灌注區的病例數/對應評價的病例數×100%。靶肌瘤病灶的消融體積(體積消融率)，是靶肌瘤病灶發生凝固性壞死的范圍：靶肌瘤的體積消融率達70%或以上為超聲消融臨床有效[4]。體積消融率 = 非灌注區的體積/靶肌瘤病灶體積×100%(均為術后增強MRI)。

1.3.5 安全性評價 治療過程中監控不良反應，包括骶尾部疼痛、臀部皺褶脹痛、治療區脹痛、皮膚燙等。疼痛評分：采用10分法對骶尾部疼痛進行評分，疼痛語言評價量表0分為無痛；1～2分為輕度痛；3～4分為中度痛；5～6分為重度痛；7～8分為極重度痛； 9～10分為難以忍受的痛。治療后即刻不良反應評價：觀察患者生命體征、治療區皮膚情況、陰道有無分泌物(分泌物的量、顏色)及四肢活動情況。所有不良反應評價依據國際介入放射治療協會(SIR)標準[5]評價治療相關的不良反應發生率和嚴重程度，A:無需治療，無不良后果；B：有簡單的治療，觀察，無不良后果；C：有必要住院治療，住院時間不長(<48 h)；D：有重要的治療，護理等級增加，住院時間延長(>48 h)；E：永久性后遺癥；F：死亡。

2 結 果

2.1 術前影像學評價結果 本研究25個肌瘤中，Ⅰ級血供7例；Ⅱ級血供15例；Ⅲ級血供2例；Ⅳ級血供1例。目前,國內外研究已證實[6-8]，對于T2WI表現為等高信號的肌瘤，對超聲消融治療敏感性欠佳。本研究25個肌瘤中，1例為T2WI高信號，與患者及家屬溝通后，要求繼續行超聲消融治療，該患者肌瘤體積消融率為52.5%；余病例T2WI序列表現為低信號。

2.2 超聲消融結果 25例患者均順利完成治療，平均輻照功率400 W，平均治療時間(2.2±0.5)h(0.9～4.3 h)，平均輻照時間(1 836±506)s(635～3 500 s)；凝固性壞死發生率為100%；平均消融率為(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均體積消融率(285.5±58.6)cm3；其中，消融率大于70%的共21例，即臨床有效率為84%。

2.3 安全性評價結果 25例患者對治療耐受良好，術中疼痛評分為0～3分。治療中治療區疼痛發生率44%(11/25)；治療區皮膚燙發生率25%(7/25)，占皮膚瘢痕患者的70%；骶尾部疼痛發生率52%(13/25)，雙下肢及會陰部放射痛3例；治療后24 h內患者術中出現的疼痛不適等癥狀消失；術后5例患者出現陰道流液或血性分泌物，均在3～7 d消失，無1例發生皮膚燙傷、神經損傷及腸道損傷等嚴重不良反應。不良反應發生率為52%,均屬于SIR A～B類，無SIR C～F類發生。

3 討 論

由于巨大子宮肌瘤患者常常有壓迫癥狀、月經量增多、經期延長等臨床癥狀，需要積極處理。手術治療為主要治療方式，由于肌瘤較大，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術有一定難度，故對于巨大子宮肌瘤行經腹子宮切除或肌瘤剝除的較多。而該種方式的主要缺點是有創，手術難度高，恢復慢，而HIFU治療是非侵入性的治療，具有創傷小、恢復較快等優點。該研究中25例患者均發生凝固性壞死，其中臨床有效率為84%，此結果與前期報道的消融療效類似[9]。

術前影像學的評價能為操作者初步判斷消融效果，該研究中1例患者超聲多普勒表現為Ⅳ級血供，磁共振T2WI序列表現為等高信號，消融效果欠佳。對于術前判斷可能消融效果不好的患者，應做好積極溝通。

楊武威等[10]對早期超聲消融治療的171例子宮肌瘤患者治療后的近期并發癥進行了回顧性研究，其中，下腹疼痛71.9%(123/171)、陰道血性分泌物17．5%(30/171)、骶尾部和(或)臀部疼痛8．2%(14/171)、治療區域皮膚水皰7．6%(13/171)、下肢疼痛4．7%(8/171)、血尿2．9%(5/171)、發熱1．8%(3/171)。本研究中骶尾部反應明顯高于早期研究，主要考慮由于巨大肌瘤常常壓迫骶尾部，治療中超聲熱量對于骶尾部的刺激可能會明顯高于小肌瘤；皮膚瘢痕會增加超聲能量在聲通道皮膚的沉積，本研究中10例患者中7例患者出現治療區皮膚燙，在治療結束后即刻消失，無1例患者出現皮膚燙傷表現。術后5例患者出現陰道流液、血性分泌物，但均在3～7 d內消失，主要原因考慮為肌瘤較大，壓迫宮腔，術中超聲熱量刺激或損傷內膜導致，注意術后清潔衛生，避免進一步激發宮腔內膜感染。

對于子宮巨大肌瘤的治療，還需明確其良惡性，本研究病例均在治療前行CDFI及增強MRI評估，如靶肌瘤短期內生長迅速，CDFI血供分級為Ⅳ級，RI<0.4，PI>0.5；T2WI為不均勻高信號，且病灶無明確邊界，增強示血供豐富者，考慮病灶肉瘤病變，不建議行超聲消融治療。

HIFU主要通過高溫導致肌瘤細胞發生凝固性壞死，后期通過自身代謝逐漸吸收、縮小，從而達到相關臨床癥狀逐漸緩解的過程。本研究僅對超聲消融治療的安全性和有效性進行了分析、證實，對于后期的預后及癥狀改善情況還需進一步擴大樣本進行觀察、隨訪研究。

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劉香環(1959-)，主任醫師，本科，主要從事婦科腫瘤及內分泌研究。△

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