加強(qiáng)臨床病案規(guī)范化建設(shè)提升醫(yī)院臨床研究水平

陳　浩，陳學(xué)濤，周來新

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 400037)

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·衛(wèi)生管理·

加強(qiáng)臨床病案規(guī)范化建設(shè)提升醫(yī)院臨床研究水平

陳浩，陳學(xué)濤，周來新△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 400037)

臨床病案是醫(yī)院醫(yī)療檔案的重要組成部分，也是科研活動(dòng)的重要信息來源。我國的臨床病案管理經(jīng)歷了近百年的發(fā)展，醫(yī)院病案管理水平已進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期，在提供醫(yī)療決策信息、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、臨床教學(xué)示范和法律服務(wù)等方面都貢獻(xiàn)巨大，取得了顯著的建設(shè)成績(jī)[1]。隨著科技創(chuàng)新能力在醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)比重逐漸加大，各醫(yī)院十分重視以發(fā)展臨床科研來提升醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力。臨床病案作為臨床醫(yī)療活動(dòng)的第一手資料，是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)、醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)的源泉，能夠?yàn)榕R床科研提供重要的信息支撐[2]。因此，加強(qiáng)臨床病案信息管理和利用，對(duì)于發(fā)展醫(yī)院臨床科研，提升醫(yī)院自主創(chuàng)新能力，有十分深遠(yuǎn)的意義。

1　臨床病案與臨床科研

臨床科研的目的是創(chuàng)新或評(píng)價(jià)藥物或臨床診療手段的效果，從而為疾病的診療提供更有效的方法。臨床病案作為記錄醫(yī)療過程的核心資料，同臨床科研的發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系，不但為臨床科研提供了來自臨床的一線真實(shí)數(shù)據(jù)，更為重要的是，通過對(duì)臨床病案信息的分析和挖掘，還可為臨床科研建設(shè)提供參考，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[3]。

1.1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要信息支撐轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的主要趨勢(shì)和熱點(diǎn)，其目的在于圍繞患者臨床需求，實(shí)行臨床-基礎(chǔ)-臨床的循環(huán)式發(fā)展方式，從而縮短基礎(chǔ)成果向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化時(shí)間[4]。而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的臨床需求，往往是經(jīng)過不同患者、不同科室和不同醫(yī)生，分散顯示在各臨床病案中。因此加強(qiáng)臨床病案信息的管理和研究，能夠從海量信息中進(jìn)一步發(fā)掘臨床需求，揭示疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并從現(xiàn)象分析中發(fā)現(xiàn)其潛在的科學(xué)問題，從而可為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供最直接且最詳細(xì)的臨床信息。

1.2臨床學(xué)科的重要發(fā)展依據(jù)臨床學(xué)科建設(shè)必須要將醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和自身發(fā)展需求充分結(jié)合起來，科學(xué)地選擇臨床科研方向，對(duì)于臨床學(xué)科建設(shè)有著事半功倍的效果。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國慢性病發(fā)病率不斷增高，疾病譜發(fā)生了巨大的改變，民眾對(duì)疾病的預(yù)防、早期干預(yù)及健康需求也在不斷提升。加強(qiáng)病案信息的挖掘和分析，能夠更好地呈現(xiàn)患者和健康人群的疾病發(fā)展規(guī)律及健康需求變化，從而指導(dǎo)臨床學(xué)科有針對(duì)性地制定出符合自身學(xué)科特點(diǎn)和社會(huì)健康需求的學(xué)科發(fā)展策略。

1.3科研課題的重要參考資料臨床科研的任務(wù)是來源于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，最終又將服務(wù)于臨床工作。臨床科研工作者在進(jìn)行科研選題時(shí)，既要考慮研究的實(shí)際意義和應(yīng)用前景，又需要充足的選題來源和臨床證據(jù)。對(duì)于研究產(chǎn)生的新的理論、技術(shù)、方法，也需要在臨床進(jìn)行檢驗(yàn)證實(shí)，這都需要加強(qiáng)臨床一線資料的收集、使用和分析。因此提高對(duì)臨床病案信息的使用和分析，可為支撐臨床科研工作者確定新穎、實(shí)用的科研課題內(nèi)容，評(píng)價(jià)創(chuàng)新的技術(shù)手段和方法提供最為有力的一線證據(jù)。

2　臨床科研中臨床病案信息使用存在的問題

2.1數(shù)據(jù)量巨大但使用層面較窄有條件從事臨床科研的醫(yī)院一般為綜合性大型醫(yī)院甚至教學(xué)醫(yī)院。此類醫(yī)院臨床病案信息的日錄入量和保存量巨大，且具有較為完善病案信息管理系統(tǒng)和專業(yè)管理人員，但對(duì)病案信息的使用還局限于如收治量、平均住院日、病種分布信息等醫(yī)療管理所需，在面向臨床科研所需的規(guī)律性性、潛在性的信息，還未能達(dá)到系統(tǒng)、全面的管理和使用[5]。

2.2病案信息管理軟件功能尚不滿足科研需求現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)病案信息化系統(tǒng)基本上為醫(yī)院HIS系統(tǒng)的附帶系統(tǒng)，只注重病案的回收、借閱管理，而忽視了臨床研究中的數(shù)據(jù)挖掘與利用，在臨床科研信息功能的使用上還不完善。雖已有少數(shù)病案信息管理人員進(jìn)行了自主開發(fā)，研制了部分軟件或程序用于臨床科研信息的數(shù)據(jù)挖掘，但是也并未形成系統(tǒng)的功能軟件，難以滿足臨床科研需求[6]。

2.3臨床醫(yī)生與病案管理人員缺乏溝通臨床科研人員和病案信息管理人員在臨床科研活動(dòng)上的分工較為獨(dú)立，一般是臨床科研人員提出病案信息的需求，再由病案信息管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和反饋。表面上這種分工符合各自職責(zé)，但實(shí)際上信息的提取和反饋很難達(dá)到理想的統(tǒng)一。造成這一問題的原因是臨床科研人員和病案管理人員由于知識(shí)背景和對(duì)信息需求理解的差異，又缺乏有效的溝通，從而無法對(duì)病案信息進(jìn)行深度利用[7]。

2.4臨床科室單兵作戰(zhàn)，協(xié)作共享機(jī)制不全一些較大的學(xué)科具有大量的患者資源，會(huì)根據(jù)自己的需求建設(shè)獨(dú)立的單病種數(shù)據(jù)庫或患者信息庫，并利用該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行臨床科研活動(dòng)。但是各學(xué)科之間往往是各自建設(shè)，各自使用，缺乏有效的協(xié)作和共享，即會(huì)造成數(shù)據(jù)收集的片面，又會(huì)因?yàn)楦鲗W(xué)科之間醫(yī)療習(xí)慣的差異而使數(shù)據(jù)不夠客觀，無法對(duì)臨床科研起到全面、客觀的信息支撐作用。

3　建設(shè)對(duì)策

3.1加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)(1)醫(yī)院管理層加強(qiáng)重視與投入。醫(yī)院管理層需更加重視臨床病案信息管理在臨床科研中的重要作用，從醫(yī)院發(fā)展決策的高度加強(qiáng)臨床病案信息的管理和利用，加大投入力度，使臨床病案信息管理水平符合醫(yī)院臨床科研發(fā)展的需要。(2)完善規(guī)章制度保證病案使用。針對(duì)臨床科研的課題設(shè)計(jì)、研究過程、課題結(jié)題及成果發(fā)表(論文、專利等)等各環(huán)節(jié)，制訂完善的臨床病案信息使用規(guī)定，建立臨床病案信息的備案、使用和審核制度，保證臨床科研活動(dòng)的客觀性和準(zhǔn)確性，提高臨床病案信息使用率。(3)注重意識(shí)培養(yǎng)。加強(qiáng)臨床醫(yī)生的科研信息情報(bào)意識(shí)，從“被動(dòng)使用”變?yōu)椤爸鲃?dòng)探索”。加強(qiáng)臨床病案信息管理人員的服務(wù)意識(shí)，從“被動(dòng)提供”變?yōu)椤爸鲃?dòng)跟蹤”；加強(qiáng)雙方的溝通協(xié)作意識(shí)，從“各司其職”變?yōu)椤肮餐芯俊薄?/p>

3.2提升服務(wù)質(zhì)量(1)規(guī)范數(shù)據(jù)入口標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語、醫(yī)療記錄等文字進(jìn)行規(guī)范，保證數(shù)據(jù)錄入的統(tǒng)一和準(zhǔn)確，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，便于查詢和利用；解決既往由于錄入數(shù)據(jù)不規(guī)范而導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的問題[8]。(2)升級(jí)信息使用功能。拓展病案信息的使用功能，依托新一代電子病歷的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)從簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計(jì)向自動(dòng)分析、跟蹤、預(yù)警分析升級(jí)；解決既往病案信息服務(wù)無法滿足臨床科研需求的局限。(3)拓展信息使用范圍。通過開發(fā)功能軟件，有范圍的開放查詢終端，將病案信息管理系統(tǒng)布局到臨床科室，使臨床科研人員能夠隨時(shí)進(jìn)行病案信息的查詢和檢索，不受病案管理人員人數(shù)和工作安排的限制。

3.3注重人員培訓(xùn)(1)加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)。依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的病案信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床病案規(guī)范培訓(xùn)，增強(qiáng)規(guī)范意識(shí)，提升錄入水平，從源頭上保證臨床病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升。(2)開展臨床科研人員培訓(xùn)。通過對(duì)臨床科研人員開展系統(tǒng)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化其對(duì)臨床病案信息的利用意識(shí)，并且使之掌握基本的病案信息基礎(chǔ)理論知識(shí)及基本使用技能。(3)進(jìn)行病案管理人員培訓(xùn)。強(qiáng)化病案管理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)其主動(dòng)分析、跟蹤服務(wù)的能動(dòng)性。同時(shí)進(jìn)行臨床科研基本技能、流行病學(xué)基礎(chǔ)及必要的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)培訓(xùn)，使之能夠同臨床科研人員進(jìn)行更加深入、平等的交流與合作[9]。

3.4實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接(1)實(shí)現(xiàn)各子數(shù)據(jù)庫之間的對(duì)接。統(tǒng)管院內(nèi)各學(xué)科自建的各類子數(shù)據(jù)庫，打破學(xué)科壁壘，一并納入醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)庫中，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科的信息互通共享。(2)注重同循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)接。將醫(yī)院患者隨訪數(shù)據(jù)庫按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)納入到病案信息數(shù)據(jù)庫中，填補(bǔ)患者出院后病案記錄即終止的空缺，更加方便臨床科研信息的查詢和使用。注重同現(xiàn)行循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的比較，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院局部數(shù)據(jù)與國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)總體數(shù)據(jù)的對(duì)比分析功能。(3)注重區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化對(duì)接。依托區(qū)域數(shù)字化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，有范圍地聯(lián)通各單位現(xiàn)病案信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)病案信息共享、公用，形成覆蓋更廣，信息更全的“云存儲(chǔ)”和“云檢索”病案庫。

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陳浩(1981-)，講師，主治醫(yī)師，博士，主要從事科研管理研究。

，E-mail:zhoulaixin@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.043

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1671-8348(2016)25-3580-02

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