單絨毛膜性雙胎選擇性宮內生長受限的研究進展

王小蘭,張　寧，吳寶萍,張云鶴 綜述，李廣太 審校

(煤炭總醫院婦產科，北京 100028)

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·綜述·

單絨毛膜性雙胎選擇性宮內生長受限的研究進展

王小蘭,張寧，吳寶萍,張云鶴 綜述，李廣太 審校

(煤炭總醫院婦產科，北京 100028)

單絨毛膜；雙胎選擇性宮內生長受限；發病機制

隨著輔助生殖技術的不斷普及應用，近年來雙胎妊娠的發生率不斷提高，其中30%為單卵雙胎。在單卵雙胎中，如果受精卵在受精72 h后發生卵裂，就會形成單絨毛膜性雙胎[1]。單絨毛膜性雙胎在所有妊娠中的發病率為1/400，其特點是兩個胎兒共用一個胎盤，屬于高危妊娠，易發生嚴重的母嬰并發癥，胎兒丟失率及圍產期病死率較高[2]。既往人們對單絨毛膜性雙胎并發癥的研究主要集中在雙胎輸血綜合征上，但近年來人們逐步把研究的焦點轉移到雙胎選擇性宮內生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)上[3]。據報道，sIUGR的發病率在單絨毛膜性雙胎妊娠中占到25%，高于雙胎輸血綜合征的發病率[4]。本文參考了國內外最新研究資料，從發病機制、診斷、鑒別診斷、分型及預后和治療等方面對此病進行了詳細介紹。

1　發病機制

1.1胎盤份額不均等胎盤、臍帶是連接胎兒與母體的樞紐，是胎兒獲取營養的主要途徑。單絨毛膜性雙胎兩個胎兒共用一個胎盤，如果胎盤份額分配不均等即大胎胎盤份額比小胎胎盤份額大于或等于1.5[5]，必然會導致兩個胎兒血供、營養的差異，最終使兩胎兒生長發育不一致，是造成sIUGR的最主要的原因，而且胎盤份額相差越大，兩胎兒體質量之間差異也越大[6]。另外雙胎臍帶胎盤附著不一致即雙胎之一臍帶正常附著胎盤，而另一胎臍帶帆狀附著或邊緣附著，也是造成sIUGR的另一重要原因。雙胎臍帶胎盤附著不一致往往預示著胎盤結構存在差異，是胎盤份額不均等的間接表現[7]。發生雙胎臍帶胎盤附著不一致的原因可能為在胚胎發育過程中，小胎所屬胎盤附著的子宮血供不足，致使葉狀絨毛膜偏心生長，限制了營養物質的攝取和轉運，最終使臍帶帆狀附著或邊緣附著[8]。何淑瓊等[9]研究發現sIUGR臍帶帆狀附著胎兒死亡的患者所占比例較中央附著者明顯增高，差異有統計學意義(P=0.01)。

1.2胎盤血管吻合sIUGR的胎盤常存在一條以上的吻合血管，可分為動-動脈吻合支、靜-靜脈吻合支及絨毛小葉深部毛細血管水平的動-靜脈吻合支[10]。胎盤間的血管吻合一方面對灌注不良小胎胎盤起到保護和補償作用，使得兩胎兒出生體質量差異度比胎盤份額不均程度小，即出生體質量比胎盤份額小于1。另一方面，當小胎兒發生宮內死亡或發生持續的心率減慢時，可能引起急性胎兒間血液輸注，造成大胎兒發生宮內死亡或腦損傷，新生兒神經系統后遺癥和心血管系統并發癥的風險明顯增加[11]。胎盤吻合血管的類型不同，兩胎兒間的血流動力學也不盡相同，最終使得sIUGR自然病程及轉歸呈現多樣性。

1.3分子生物學水平的研究目前更多學者致力于在分子生物學水平對sIUGR的發病機制進行研究。Shi等[12]研究發現，在sIUGR小胎兒胎盤中，PHLDA2蛋白質水平和mRNA水平都顯著增加，表明上調PHLDA2在胎盤中的表達可能與sIUGR的發病機制有關。Chang等[13]發現，LC3-Ⅱ在sIUGR小胎胎盤中明顯升高，表明sIUGR的發病可能與小胎胎盤自嗜性異常增加有關。此外還可能與IGF-2基因的表達降低[14]，血管內皮生長因子(VEGF)的表達下降[8]及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的表達升高有關[15]。

2　診斷及分型

sIUGR一般在孕20周時即可診斷，所屬類型也可同時確定，且其類型一經確定，很少發生改變。目前sIUGR的診斷主要依據B超做出。sIUGR的診斷標準為：(1)B超提示為單絨毛膜性雙胎。(2)雙胎中一胎估重小于同孕周的第10百分位數，另一胎兒估重大于同孕周的第10百分位數；或兩胎兒體質量相差25%以上，即(大胎兒估計體質量-小胎兒估計體質量)/大胎兒估計體質量×100%>25%；(3)一胎羊水量正常，另一胎羊水量異常，包括羊水過少(最大羊水池深度小于2 cm)、羊水過多(最大羊水池深度大于8 cm)或無羊水(最大羊水池深度小于1 cm)[16]。根據臍動脈血流多普勒波形可將sIUGR分為3型。Ⅰ型：生長受限胎兒臍動脈血流多普勒波形正常；Ⅱ型：生長受限胎兒臍動脈舒張末期血流持續性消失或返流；Ⅲ型：生長受限胎兒臍動脈舒張末期血流間斷性消失或返流[5]。

3　鑒別診斷

sIUGR主要與雙絨毛膜雙胎宮內生長受限和雙胎輸血綜合征相鑒別。

3.1雙絨毛膜雙胎宮內生長受限雙絨毛膜雙胎合并宮內生長受限和單絨毛膜性sIUGR的預后完全不同。Oldenburg等[17]觀察發現單絨毛膜雙胎的宮內病死率明顯高于雙絨毛膜雙胎。單絨毛膜性是診斷sIUGR的前提。因此絨毛膜性的判斷對于雙胎妊娠的鑒定非常重要。在妊娠6～10周，可通過B超檢查宮腔孕囊數目進行絨毛膜性判斷，如宮腔內有2個孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個孕囊，則單絨毛膜雙胎的可能性大。到了妊娠11～13周，則可通過B超觀察胎盤與胎膜的交界點來進行絨毛膜性判斷，如呈“雙胎峰”為雙絨毛膜雙胎，如為“T”字征則為單絨毛膜性雙胎[18]。

3.2雙胎輸血綜合征(TTTS)TTTS和sIUGR都是單絨毛膜性雙胎特有的嚴重并發癥，都會出現兩胎兒體質量的顯著差異，但其發病機制、臨床處理及預后完全不同。TTTS是由于兩胎兒間存在動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使得供血胎兒血容量減少，羊水減少，生長受限，甚至死亡，而受血胎兒血容量增多，體質量增加，羊水過多[19]。TTTS和sIUGR診斷的鑒別要點在于：TTTS會出現羊水過多-羊水過少序列征，即兩胎兒羊水深度分別為大于8 cm和小于2 cm，胎兒膀胱大小差別很大或小胎兒膀胱未見[20]；而sIUGR胎兒出現羊水量異常時，多為一胎發生羊水過多或過少，另一胎羊水量正常，很少同時出現一胎羊水過多，一胎羊水過少[21]。

4　治療與預后

sIUGR易發生早產、胎死宮內及圍產兒死亡，不良圍產結局發生率高[22]，但類型不同其治療方法及預后也不盡相同。

4.1Ⅰ型此型兩胎兒胎盤份額差異較小，胎盤間的血管吻合以動-動脈為主，且吻合支直徑較粗，大胎兒的血液在壓力差的推動下可輸送給較小的胎兒，彌補及代償了由胎盤份額不足引起的生長差異。此型多預后良好，圍產兒死亡和并發癥最少，兩胎兒存活且無嚴重后遺癥者達90%。治療多采用嚴密監測下期待治療，確診后每2周復查超聲，主要觀察兩胎兒體質量差異的變化，及小胎兒臍動脈血流多普勒波形是否正常，一般可期待至34～36周終止妊娠。

4.2Ⅱ型此型兩胎兒胎盤份額差異較大，胎盤間的血管吻合以動-靜脈吻合為主。如果發生小胎兒胎死宮內，由于胎盤間的動-靜脈吻合僅允許單向血流，大胎兒的血液會流向已死亡的小胎兒，造成大胎兒急劇血容量減少、低血壓休克及組織低灌注，最終也會胎死宮內。此型預后最差，大部分患者在孕30周前出現病情惡化，發生胎死宮內的機會最高，新生兒病死率最高。此型常被認為是預示圍產兒不良結局的指標。在確診后至少每周復查超聲，主要觀察小胎兒的臍動脈血流多普勒波形，如正常則可繼續期待治療，一但出現臍動脈舒張末期血流持續性消失或返流，提示胎兒宮內可能發生危險，要根據孕周和孕婦選擇進行處理。對于孕周適于分娩的孕婦立即終止妊娠，而對于孕周過小者，則應進行宮內治療。宮內治療的目的是切斷兩個胎兒間的血液循環以保護大胎，以避免小胎死亡后因雙胎間急性輸血所致大胎兒死亡的風險，常用的方法有臍帶阻斷術和胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術。宮內治療方法首選臍帶阻斷術，在胎兒鏡下可行臍帶結扎、臍帶激光凝固或雙極電凝術，直接阻斷胎兒間的血流輸注，保全生長正常的大胎兒，選擇性減去生長受限的小胎兒。為了給小胎兒一個生存的機會，目前專家們還在積極嘗試行胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術，但此方法手術難度大，治療效果也有待進一步驗證。劉新秀等[23]對5例Ⅱ型sIUGR患者進行了胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術，術后小胎兒均于2周內死亡，但大胎兒生長發育各項指標、羊水量、大腦中動脈收縮期峰值流速均在正常范圍。

4.3Ⅲ型此型胎盤間的血管吻合以動-動脈吻合為主，一方面它對小胎兒起保護作用，可以代償由于胎盤份額不足引起的生長差異；另一方面，小胎兒哪怕出現十分短暫的心率過緩或低血壓，都會引起大胎兒向小胎兒的急性宮內輸血，最終導致大胎兒神經系統受損及小胎兒心力衰竭，甚至胎死宮內。此型臨床進展過程不典型，多數胎兒在孕32～34周前保持穩定，但仍有14.2%的小胎兒可能在沒有任何臨床征兆的情況下出現胎死宮內，大胎兒即使存活其腦損傷發生率也高達20%[24]。此種不典型的臨床經過可能源于胎盤間動-動脈吻合所致的不穩定的血流動力學變化。因此，此型病例很難處理，無法預測的胎兒病情惡化甚至胎死宮內使得臨床醫生很難做出抉擇是否應該繼續妊娠讓胎兒更加成熟。一般確診后每周應復查B超，如果臍動脈血流多普勒波形變化是輕微的，可繼續期待治療至32～34周；如果臍動脈舒張末期血流消失或返流或兩個胎兒生長不一致嚴重，可考慮宮內治療，包括臍帶阻斷術和胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術。

雖然近年來各國專家致力于sIUGR的研究，特別是在分子生物學水平上對發病機制的研究取得了很大的進展，但是對這個疾病的認識還是極其有限的。特別是在治療方面，目前還沒有找到完美的治療方案，能同時保證兩個胎兒的安全。雖然胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術在這方面做了大膽的嘗試，但其手術方法、技巧還有待進一步完善，療效還有待進一步提高。隨著科學研究的不斷深入及大量臨床經驗的積累，一定能夠攻克這一難題，找到更好的治療方案，提高雙胎的存活率。

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王小蘭(1975-)，主治醫師，碩士，主要從事婦產科臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.040

R246.3

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1671-8348(2016)25-3574-02

2016-04-15

2016-06-15)