紅細胞分布寬度在老年膿毒癥患者預后中的價值

宋紅轉　　華　瑋　　張根生.浙江省海寧市人民醫院重癥醫學科，浙江海寧　34400；.上海市楊浦區中心醫院急診醫學科，上海　00090；3.浙江大學醫學院附屬第二醫院重癥醫學科綜合ICU，浙江杭州　3005

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紅細胞分布寬度在老年膿毒癥患者預后中的價值

宋紅轉1華瑋2張根生3▲
1.浙江省海寧市人民醫院重癥醫學科，浙江海寧314400；2.上海市楊浦區中心醫院急診醫學科，上海200090；3.浙江大學醫學院附屬第二醫院重癥醫學科綜合ICU，浙江杭州310052

[摘要]目的探討紅細胞分布寬度對老年膿毒癥患者預后的評估價值。方法回顧性分析2011年1月～2013年12月上海市楊浦區中心醫院急診監護病房65例老年膿毒癥患者。比較存活組和死亡組患者入急診時測定的C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和紅細胞分布寬度（RDW）。根據RDW水平分為正常水平組（11.5％～14.5％）和高水平組（＞14.5％），對兩組患者APACHEII評分、SOFA評分及病死率進行比較。結果死亡組的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活組（14.55±0.72）％，差異具有統計學意義（P＜0.05）。RDW高水平組的死亡率（40.0％）高于正常水平組（12.5％），差異具有統計學意義（P＜0.05）。RDW高水平組的APACHEII評分（21.96±3.18）和SOFA評分（10.60±2.27）均高于RDW正常組（17.73±3.75，8.15±2.13），差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論RDW與老年膿毒癥患者病情嚴重程度及死亡率有一定的關系，可能作為老年膿毒癥預后風險的一個獨立因子。

[關鍵詞]紅細胞分布寬度；膿毒癥；危險因素；死亡率

膿毒癥是重癥加強治療病房患者發病和死亡的主要原因[1]。老年膿毒癥患者基礎狀態差，免疫功能低下，起病隱匿，病情進展快，易發展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克或多臟器功能障礙綜合征，病死率高[2]。早期識別、評估膿毒癥的嚴重程度，并及時給予恰當的治療對老年膿毒癥患者預后改善極為重要。既往研究發現膿毒癥預后與多種因素相關，如性別、年齡、生物標志物以及疾病嚴重程度等。因此，尋找操作簡易又經濟的預測指標，才有可能滿足急診、門診以及不同水平的醫療機構診斷膿毒癥的需要。

紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是監測血液循環中紅細胞分布體積的變化，容易獲取，價格便宜。除了用于貧血疾病的鑒別診斷，近來發現RDW在心血管疾病、靜脈血栓栓塞、腫瘤、糖尿病以及其他慢性疾病中出現異常[3]，其機制可能與增高的炎癥介質如白介素-6和腫瘤壞死因子等有關。增高的炎癥因子通過抑制紅細胞的成熟，降低紅細胞的半衰期，進而導致RDW水平的抬高[4-6]。最近研究發現RDW在區別膿毒癥患者疾病嚴重程度上具有一定價值，可以作為膿毒癥患者預后的生物標志物[7，8]，但RDW在預計老年膿毒癥患者的預后中的作用尚不明確。因此，本研究回顧老年膿毒癥患者入急診時RDW水平，分析其與病情嚴重程度及死亡率之間的關系，以探討RDW在老年膿毒癥患者預后評估中的價值，現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

本研究回顧性分析2011年1月～2013年12月就診于上海市楊浦區中心醫院急診科以及隨后入住急診病房或急診監護室的老年膿毒癥患者的數據信息。膿毒癥患者的診斷標準參照2001年美國胸科醫師協會/危重病醫學會（ACCP/SCCM）共識[9]。所有住院患者均簽署知情同意書。排除標準：住院時間＜24 h，住院期間放棄治療者，以及合并有血液疾病、免疫性疾病、腫瘤、肺栓塞、心肌梗死或心源性休克的患者。總共有80例患者符合納入標準，在整個研究期間，15例患者被排除：5例患者治療期間因病情加重，自動出院；3例拒絕簽署入院知情同意書；7例患者出院后，拒絕隨訪。因此，最終有65例老年患者納入分析。所有患者入院后按照《嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》治療[10]。

1.2研究方法

患者就診急診科時，即采集血標本，測定紅細胞分布寬度、CRP、PCT、肝腎功能、動脈血氣等指標。在廣譜抗生素應用之前，采集血培養。本研究基于急診科預先登記的膿毒癥數據，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病狀態（包括糖尿病、高血壓、肝病、慢性阻塞性肺疾病等），最初的血流動力學（包括血壓、心率、體溫、主要的感染部位，化驗結果和微生物學報告），以及急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、感染相關器官衰竭評分系統（SOFA）評分結果。本研究主要終點是急診就診后的28 d死亡率，28 d前出院的采用電話隨訪。次要終點是入住ICU比例、機械通氣比例、陽性血培養結果等。分組：（1）根據臨床預后分為死亡組和存活組，比較兩組間的基礎特點和相關實驗指標。（2）根據RDW的水平（本醫療機構紅細胞分布寬度的參考范圍是11.5％～14.5％）將RDW分為正常組（11.5％～14.5％）和高水平組（＞14.5％），比較兩組間死亡率、病情嚴重程度以及臨床結果等。

1.3統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以[n（％）]表示，采用χ2檢驗。相關性采用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組一般資料比較

入選患者年齡66～95歲，平均（76.05±7.25）歲；其中男42例，28 d的總死亡人數為15例（23％）。研究納入患者的主要感染部位為呼吸道感染，其次為肝膽、胃腸道、泌尿道。通過比較發現，死亡組的年齡高于存活組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。死亡組和存活組的其他基礎資料特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組的APACHE-Ⅱ評分高于存活組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　入選患者的一般資料

2.2存活組和死亡組的主要實驗室指標比較

死亡組的RDW水平（15.71±0.87）％高于存活組的RDW水平（14.55±0.72）％，差異具有統計學意義（P＜0.05）。死亡組的CRP及PCT水平也均高于存活組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　存活組和死亡組患者的主要實驗室指標比較（±s）

表2　存活組和死亡組患者的主要實驗室指標比較（±s）

死亡組存活組t值P 15 50 15.71±0.87 14.55±0.72 5.210 ＜0.05 104.67±19.91 88.95±22.70 2.413 ＜0.05 4.50±1.37 1.46±0.59 12.427 ＜0.05組別　n　 RDW（％）　CRP（mg/L）　PCT（μg/L）

表3　不同RDW水平與臨床結果

2.3RDW與臨床結果的關系

RDW高水平組的APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分高于正常組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。另外，RDW高水平組的死亡率高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。然而RDW正常組與高水平組在住院時間、入ICU比例、機械通氣比例及血培養陽性發生率等方面比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

2.4RDW水平與SOFA評分的相關分析

老年膿毒癥患者中將RDW作為變量，分析RDW 與SOFA的相關性，Pearson相關分析顯示RDW與SOFA呈正相關（r=0.71，P＜0.01）。

3　討論

本研究回顧性分析了老年膿毒癥患者的基礎資料，評估RDW水平與老年膿毒癥患者預后的關系，結果顯示死亡組患者血液循環中RDW水平高于存活組。根據RDW水平分為兩組，發現高水平組的APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分及死亡率均高于正常組。由此，預測RDW可能與老年膿毒癥患者的病情嚴重程度有一定關系，且可能成為死亡的預測因子。

RDW是血常規中常規檢測的一項，是衡量紅細胞異質性的重要參數，RDW值升高常見于造血原料不足、紅細胞破壞增加以及輸血等可能的原因。近期有研究報道，RDW與許多危重疾病的死亡率有一定關系，這些疾病包括心衰、急性心肌梗死、冠狀動脈疾病，肺栓塞等[11-14]。關于RDW與膿毒癥預后的關系近年來也開始受到關注，Kim等[15]進行的前瞻性研究中發現，RDW的基線值及其升高變化情況是評估膿毒癥患者預后的一個有前景的標志物。Patel等[16]通過meta分析發現RDW水平可能是老年患者死亡發生風險的預測因子，然而RDW在老年膿毒癥預后中作用的報道卻很少。本研究回顧性分析了老年膿毒癥患者已有的數據資料，發現死亡組的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活組（14.55±0.72）％；將RDW分組后，RDW高水平組的死亡率（40.0％）高于正常組（12.5％），差異有統計學意義，提示急診RDW可能與老年膿毒癥患者的死亡率有關，與Balta等[8]的研究結論相一致。

在1994年由歐洲重癥醫學協會的學者們提出，SOFA作為感染相關性器官功能衰竭評分，能夠客觀、簡單、連續的描述器官的功能障礙以及這些器官功能衰竭的進展過程[11-18]。Vincent等[19]分析了多中心監護室膿毒癥患者的臨床資料，發現死亡組與存活組的SOFA評分具有明顯差異，且SOFA評分越高，器官功能不全的發生率和病死率越高，表明它與膿毒癥患者的病情嚴重程度及病死率有很好的相關性。本研究回顧性分析發現RDW高水平組的SOFA評分（10.60± 2.27）高于正常組（8.15±2.13），差異有高度統計學意義（P＜0.01）。將老年膿毒癥患者RDW與SOFA進行相關分析發現兩者之間呈明顯正相關，提示RDW與老年膿毒癥患者的病情嚴重程度及病死率有一定關系。由此推測，急診最初監測的RDW水平在評估老年膿毒癥患者病情程度以及死亡預后方面具有一定價值。

本研究中存在的主要缺陷有：（1）本研究為回顧性分析；（2）研究對象為單中心的急診老年膿毒癥患者的數據；（3）RDW可能受鐵離子、葉酸、維生素B12的影響。因此，本研究結果可能具有一定的局限性。此外，本研究結果表明RDW與28 d死亡率相關，但并不意味著是一種因果關系。但本研究中涉及到的膿毒癥患者均按膿毒癥指南去管理，且患者入急診科時就被采集RDW，因此RDW測定時間是均一的。另外，RDW全血細胞計數的一部分在監測血液常規分析時就可以獲得，價格低廉，患者容易接受，所以，RDW臨床應用前景廣泛，尤其對門急診及基層醫療機構，是診斷膿毒癥良好的生物標志之一。

綜上所述，RDW與老年膿毒癥患者的病情嚴重程度及死亡率具有一定關系，可能作為其預后評估的重要風險因子之一。若要進一步觀察RDW在老年膿毒癥患者中的變化特征及確切價值，需要臨床大樣本、多中心及前瞻性研究去證實。

[參考文獻]

[1] Padkin A，Goldfrad C，Brady AR，et al. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England，Wales，and Northern Ireland[J]. Crit Care Med，2003，31：2332-2338.

[2]朱英，黃雅，周琪.老年膿毒癥患者臨床特點和死亡危險因素分析[J].中華老年醫學雜志，2008，27：203-206.

[3] Salvagno GL，Sanchis-Gomar F，Picanza A，et al. Red blood cell distribution width：A simple parameter with multiple clinical applications[J]. Crit Rev Clin Lab Sci，2014，23：1-20.

[4] Kim J，Kim K，Lee JH，et al. Red blood cell distribution width as an independent predictor of all-cause mortality in out of hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation，2012，83 （10）：1248-1252.

[5] Lee WS，Kim TY. Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in rheumatoid arthritis[J]. Arch Pathol Lab Med，2010，134（4）：505-506.

[6] Chugh C，Nyirjesy SC，Nawalinski KP，et al. Red blood cell distribution width is associated with poor clinical outcome after subarachnoid hemorrhage：A pilot study[J]. Neurocrit Care，2015，23（2）：217-224.

[7] Mahmood NA，Mathew J，Kang B，et al. Broadening of the red blood cell distribution width is associated with increased severity of illness in patients with sepsis[J]. Int J Crit Illn Inj Sci，2014，4（4）：278-282.

[8] Balta S，Demirkol S，Hatipoglu M，et al. Red cell distribution width is a predictor of mortality in patients with severe sepsis and septic shock[J]. Am J Emerg Med，2013，31（6）：989-990.

[9] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Intensive Care Med，2003，29（4）：530-538.

[10] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J]. Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[11] Olivares Jara M，Santas Olmeda E. Red cell distribution width and mortality risk in acute heart failure patients[J]. Med Clin（Barc），2013，140（10）：433-438.

[12] Meynaar IA，Knook AH，Coolen S，et al. Red cell distribution width as predictor for mortality in critically ill patients[J]. Neth J Med，2013，71（9）：488-493.

[13] Akin F，K?se N，Ay?a B，et al. Relation between red cell distribution width and severity of coronary artery disease in patients with acutemyocardial infarction[J]. Angiology，2013，64（8）：592-596.

[14] Zorlu A，Yucel H，Bektasoglu G，et al. Increased γ-glutamyl transferase levels predict early mortality in patients with acute pulmonary embolism[J]. Am J Emerg Med，2012，30（6）：908-915.

[15] Kim CH，Park JT，Kim EJ，et al. An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock[J]. Crit Care，2013，17（6）：R282.

[16] Patel KV，Semba RD，Ferrucci L，et al. Red cell distribution width and mortality in older adults：A meta-analysis[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2010，65（3）：258-265.

[17] Martínez-Velilla N，Ibá?ez B，Cambra K，et al. Red blood cell distribution width，multimorbidity，and the risk of death in hospitalized older patients[J]. Age（Dordr），2012，34 （3）：717-723.

[18] Minne L，Abu-Hanna A，De Jonge E. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J]. Crit Care，2008，12（6）：R161.

[19] Vincent JL，De Mendon?a A，Cantraine F，et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units：Results of a multicenter，prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European society of intensive care medicine[J]. Crit Care Med，1998，26（11）：1793-1800.

The prognostic value of red cell distribution width in elderly patients patients with sepsis

SONG Hongzhuan1HUA Wei2ZHANG Gensheng3
1.Department of Critical Care Medicine，Haining People's Hospital，Haining 314400，China；2.Department of Emergency Medicine，Yangpu District Central Hospital，Shanghai 200090，China；3.Comprehensive Intensive Care Unit，Department of Critical Care Medicine，the Second Affiliated Hospital in Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China

[Abstract]Objective To evaluate the predictive role of red cell distribution width（RDW）in gerontal patients with sepsis. Methods A retrospective study was conducted. Sixty-five elderly patients admitted to Emergency Department of Critical Care Medicine of Yangpu District Central Hospital From January 2013 to December 2011 were enrolled. The base-line characteristics at admission to the emergency department，the levels of CRP，PCT and RDW，and the scores of APACHE II and SOFA were collected and compared between two groups of non survivors and survivors. Furthermore，these patients were also divided into two groups according to red cell distribution width level, normal level group （11.5％to 14.5％）and high level group（14.5％or greater）. Then the APACHEII score，SOFA score and mortality were compared between these two groups. Results Red cell distribution width in non survivors was significantly higher than that in survivors[（15.71±0.87）％vs（14.55±0.72）％，P＜0.05）]. Mortality in the high level RDW group was higher than that in the normal group（40.0％vs 12.5％，P＜0.05）. In addition，the scores of APACHEII and SOFA in high RDW level group were significantly higher than those in normal RDW group respectively [（21.96±3.18）vs（17.73±3.75），（10.60± 2.27）vs（8.15±2.13），both P＜0.01）]. Conclusion Red cell distribution width is associated with the severity and mortality of elderly patients with sepsis，which may be an independent factor for the prognosis of elderly patients with sepsis.

[Key words]Red cell distribution width; Sepsis; Risk factor; Mortality

收稿日期：（2015-08-31）

通訊作者▲

[基金項目]國家自然科學基金（81300015）

[中圖分類號]R459.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）01-0005-04