手術治療脛骨平臺骨折38例體會

尹海建，余金結，劉建民，卜星平

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·經驗交流·

手術治療脛骨平臺骨折38例體會

尹海建，余金結，劉建民，卜星平

對38例脛骨平臺骨折進行回顧性分析，35例術后膝關節功能恢復良好，脛骨平臺骨折的損傷程度與預后密切相關。手術方法根據骨折的不同類型而異，術前全面評估骨折和軟組織損傷的情況，術中注重骨折的復位及固定，盡可能減少損傷周圍組織并注重修復損傷的軟組織結構，術后正確的功能鍛煉及康復治療，是影響患者功能恢復的重要因素。

脛骨平臺骨折； 內固定； 手術

臨床資料

1一般資料本組為2008年6月～2013年3月收治的38例脛骨平臺骨折，其中男性29例，女性9例；年齡19～62歲。左側膝關節17例，右側膝關節21例。道路交通傷23例，其他原因損傷15例。開放性骨折3例，閉合性骨折35例。伴有前后交叉韌帶同時損傷2例，僅伴有前交叉韌帶損傷5例，僅伴有后交叉韌帶損傷3例；伴雙側半月板損傷2例，僅有內側半月板損傷5例，外側半月板損傷7例；伴血管、神經損傷2例；伴有髕骨骨折4例;伴有骨筋膜室綜合征1例，復合傷7例。采用Schatzker分型，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。傷后至手術時間3h～11d，平均7d。

2治療方法(1)手術適應證：選擇手術治療的患者均為需要切開復位內固定的脛骨平臺骨折患者。應根據患者年齡、對膝關節功能的要求、有無合并傷等因素選擇不同的治療方案，目的在于使下陷及劈裂的骨折片復位，恢復關節面的平整，糾正膝外翻或內翻畸形，減少創傷性關節炎的發生，早期活動關節，預防或減少粘連發生。 (2)手術時機：開放性骨折及伴有神經、血管損傷或伴有骨筋膜室綜合征的患者采用急診手術，其余患者均采用消腫及對癥治療，根據患者的身體狀況及軟組織條件擇期進行手術。(3)手術入路：對Ⅰ、Ⅲ型骨折選擇膝前外側切口；Ⅱ、Ⅳ型骨折選擇前外側或內側切口；Ⅴ、Ⅵ型骨折選擇內側、外側或雙側聯合切口。 (4)手術方法：采用硬膜外或腰硬聯合麻醉，平臥位，如雙髁后側骨折，需后內、外側入路，可俯臥位，患肢上氣囊止血帶。手術入路根據骨折情況而定。完全暴露脛骨平臺骨折部位，復位骨折，先用克氏針臨時固定，克氏針位置不影響鋼板位置為好。C型臂X線機透視下，骨折復位好，然后根據情況選用合適的內固定。如果骨折粉碎，最好選用鎖定鋼板，利于骨折的穩定和術后功能鍛煉。如果內、外側髁骨折粉碎嚴重，可用雙側鋼板固定，避免骨折固定不牢，術后膝內、外翻等并發癥的發生。復位固定后，根據膝關節損傷的情況，結合術前CT或MRI檢查，常規探查關節面、半月板及韌帶損傷的情況，盡可能保留或修復半月板，同時可一期修復或重建已損傷的韌帶。前交叉韌帶中部斷裂，能修補的修補后再移植一股半腱肌肌腱并列重建，撕裂嚴重的移植雙股半腱肌肌腱重建。起止點撕脫骨折的用鋼絲穿過肌腱起止點和骨塊。后交叉韌帶股骨內髁止點斷裂用鋼絲通過，股骨內側髁的骨髓道穿出固定在原止點，中部斷裂行雙股半腱肌肌腱重建，肌腱兩端用鋼絲或滌綸編織線固定。也可待骨折愈合后在關節鏡下行交叉韌帶重建。側副韌帶損傷較重的可修復，輕度損傷可不做特殊處理。盡量取出克氏針，對必要的固定小骨塊的克氏針可以保留，尾部折彎，不影響關節活動為宜。若脛骨平臺下骨質缺損較多，則需植入人造骨或自體髂骨。手術結束前常規植管沖洗或引流，術后根據情況，決定是否需要外固定。

3結果術后隨訪3個月～2年，平均14個月。傷口一期愈合36例，二期愈合2例。骨性愈合時間4～14個月，平均8個月。出現創傷性關節炎7例，出現不同程度關節面塌陷1例，其中1例有輕度的膝關節內翻。有2例體型較廋患者，半年后患肢外側皮膚破損，鋼板外露，及時取出內固定，傷口愈合好，未出現感染等并發癥；分析可能是骨折愈合后，患肢活動增加，鋼板外軟組織少，缺乏緩沖，鋼板和皮膚摩擦致皮膚壞死。參照Lysholm評分標準評分，優32例，良3例，可2例，差1例；優良率92%。

討　論

脛骨平臺骨折多因暴力損傷所致,多伴有不同程度的關節面塌陷。通過復位，恢復關節面的解剖結構及有效的固定是取得良好療效的關鍵。通過手術盡可能恢復關節的外形、軸線、對線、關節的穩定性，從而達到功能復位或解剖復位。根據骨折的類型，選擇固定材料及方法。對于部分Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，采用關節面下方的干骺端鑿斜形隧道，用鋼棒向上敲擊頂起關節面，再用解剖型鋼板固定，術中可以植人造骨或自體骨。盡量采用解剖型鋼板，因為解剖型鋼板的外形是根據脛骨上段的解剖形狀制作，能夠對抗由于剪式或彎曲應力造成的軸向畸形，能早期行膝關節功能鍛煉，減少了術后膝關節屈曲活動受限、創傷性關節炎等并發癥的發生。鋼板有預制的解剖外形，術中很少需要塑形，減少了手術時間;解剖型鋼板能使小碎骨塊也達到穩定固定，充分考慮到了生理穩定性因素。術中用C型臂X線機觀察骨折復位固定情況確認骨折復位滿意，內固定位置好。

復位時注意盡可能恢復平臺的高度，尤其以內側平臺骨折更為重要。術中注意內固定物避免釘入關節腔。術中充分探查關節面、半月板及韌帶，根據損傷情況，盡量保留或修復半月板，一期修復或重建損傷韌帶。手術操作宜輕柔，堅持微創原則，減少術后并發癥。

一般術后3d可在康復技師的指導下，利用CPM做膝關節的屈伸鍛煉，對于減輕膝關節的粘連僵硬有明顯效果，也可加用超導治療，利于消腫和緩解疼痛，同時應鼓勵患者早期進行患肢無活動的肌肉等長收縮鍛煉，以早日恢復肌力。但對于有半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷進行修復患者，宜在術后4～6周開始應用CPM進行鍛煉。

脛骨平臺骨折治療效果不佳的原因,除張貴林等[1]認為的與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷，復位后關節面出現中心凹陷;骨折塊本身有壓縮，但手術時未將壓縮部分撬起;植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關節面再次移位。未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊;骨折整體復位墊起不足;骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。筆者認為還有手術切口皮膚條件的準備不充分;手術適應證選擇不合適；手術時機不合適；切口選擇不合理；手術方式不當；內固定物選擇不理想；植入物的排斥，如同種異體骨的排斥;術中合并損傷未能適當處理;動作不輕柔，手術未遵循微創原則，加重創傷(如對關節面、滑膜、韌帶的損傷)；復位高度不準確；內固定不牢靠；術中無條件透視或照射角度不佳，造成觀察失誤；平臺面、半月板、韌帶未修復；術后功能鍛煉不適合，過早負重、感染等。這些均需在整個治療過程中引起重視。以上因素可單一出現，亦可合并存在。

(本文編輯： 郭衛)

Surgical treatment of tibial plateau fractures in 38 cases

1009-4237(2016)09-0568-02

211102 江蘇，東南大學醫學院附屬南京同仁醫院骨科

R 683.42;R 687.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.020

[1] 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志，2000，20(4):219-221.

2015-04-08；

2015-09-07)