呂平成

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·經驗交流·

鷹嘴截骨鋼板固定治療肱骨髁間骨折

呂平成

2009年10月～2014年10月對23例肱骨髁間骨折患者采用經尺骨鷹嘴截骨入路鋼板固定手術治療，22例獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。所有患者切口均一期愈合，無傷口感染，骨折及鷹嘴截骨全部愈合。Cassebaum評分評估肘關節功能，優10例，良8例，中2例，差2例；優良率81.3%。經尺骨鷹嘴截骨入路鋼板固定治療肱骨髁間骨折，療效良好，并發癥、不良反應少。

肱骨髁間骨折； 鋼板； 內固定； 手術

筆者2009年10月～2014年10月采用尺骨鷹嘴截骨入路行鋼板(江蘇優貝特醫療器械有限公司，型號：ZSQ12)內固定治療肱骨髁間骨折23例，肘關節功能恢復良好，現報告如下。

臨床資料

1一般資料本組23例，男性15例，女性8例；年齡19～58歲，平均47歲。受傷至就診時間2h～6d。致傷原因：壓砸傷4例，道路交通傷10例，高處墜落傷3例，其他原因6例。左側10例，右側13例。按AO/OAT分型[1]：C1型4例，C2型11例，C3型8例。閉合性骨折20例，開放性骨折3例，合并尺神經損傷1例。傷后手術時間：3例開放性損傷行急診手術治療，1例因損傷嚴重、腫脹明顯，于傷后10d 手術，余均在傷后2～7d手術治療。

2治療方法

2.1手術入路臂叢麻醉后，取健側臥位，患肢放在側臺上，上止血帶，取肘后正中切口，將皮瓣向兩側游離至內外側髁，松解尺神經周圍筋膜，將尺神經牽出肘管并用橡皮條保護。在距尺骨鷹嘴遠端2.0～3.0cm處用骨刀向遠端“V”型截骨，盡可能遠離鷹嘴關節面。

2.2手術方法根據骨折情況，先將髁間骨折塊復位，變髁間骨折為髁上骨折，然后將髁部與干骺端固定。或將一側髁與干骺端固定，使其變為單髁骨折，然后將其固定。如果兩側髁骨塊較大就先整復和固定髁間骨折。先將髁間骨塊與內外髁骨塊全螺紋螺釘固定，再將小骨塊用細克氏針臨時固定。恢復肱骨滑車的寬度。再將重新整合的內外髁與肱骨干骺端復位，防止成角、旋轉，并保持肱骨遠端前傾角，克氏針臨時固定后將重建鋼板(江蘇優貝特醫療器械有限公司，型號：ZSQ12)塑形近似平行放置，必要時可由內外側髁避開關節面部位由遠向近端鉆入1～2 枚交叉螺釘或克氏針。如果一側髁骨折粉碎嚴重，可先行另一側髁與干骺端鋼板(江蘇優貝特醫療器械有限公司，型號：ZSQ12)固定，然后將粉碎嚴重的一側髁以事先固定好的一側骨折塊結構為參照，用克氏針、螺釘或鋼板固定，以固定可靠且不損傷關節軟骨面及活動為原則。截斷的尺骨鷹嘴用張力帶鋼絲固定。

2.3術后處理術后將患肢懸吊，用脫水劑治療3d。早期功能鍛煉，根據骨折固定牢靠程度，必要時選用石膏托外固定。術后第2天行主動、被動肌肉收縮活動，屈伸腕關節，1周后疼痛減輕行CPM機漸進式功能鍛煉(3次/d，1h/次)。根據臨床隨訪及骨折拍片檢查情況，3～4周后逐漸輕微抗力鍛煉，8周后逐漸負重。

2.4觀察指標觀察傷口愈合情況、并發癥發生情況、骨折愈合時間及使用Cassebaum評分標準[2]評定肘關節功能。

3結果23例中22例獲得隨訪，時間為6～24個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，無傷口感染，骨折及鷹嘴截骨全部愈合。骨折愈合時間為4.5～8.0個月。術中牽拉所致尺神經損傷1例2周恢復；術前創傷所致尺神經損傷1例，3個月內基本恢復。骨化性肌炎2例，功能恢復較差。Cassebaum評分標準評估肘關節功能，優10例，良8例，中2例，差2例，優良率81.3%。2例開放性髁間嚴重粉碎性骨折因關節面部分脫落，肘關節呈半屈伸位畸形，功能較差，但基本滿足日常生活需要。

討　論

肱骨遠端內外側寬厚骨質構成三角形兩邊，肱骨滑車和肱骨小頭構成三角形底邊，遠端形成30°～45°前傾角。三角形任何一邊斷裂都會導致肱骨遠端穩定性改變，因此要求必須對破壞的三角形結構進行重建。復雜特殊的解剖結構決定了其傷后多發生嚴重粉碎骨折，且周圍富有神經和血管，復位固定非常困難。尺骨鷹嘴截骨入路既保存了肱三頭肌的完整性，又能得到充分暴露。個別患者會出現局部疼痛、骨不連等后果，對于C3型骨折， 經尺骨鷹嘴截骨入路更為合適[3]。

肱骨遠端解剖形態特殊，選擇內固定材料時比較困難，克氏針張力帶、單鋼板、雙鋼板、Y型鋼板等均有使用。克氏針張力帶固定薄弱，穩定性欠佳，且影響早期肘關節功能恢復。單鋼板固定肱骨髁間粉碎性骨折雖然不夠牢固，但出現特殊情況，一側髁粉碎嚴重，也是可選擇的辦法，必要時加以克氏針輔助。雙鋼板固定應用較多，療效較好。采用雙鋼板的好處在于，如果髁間粉碎不嚴重，可以在遠端形成一個“拱形”整體，可使肱骨髁間骨折固定獲得最大的穩定性。周炎等[4]應用Meta分析得出:雙鋼板無論是在兩側嵴上放置或者呈現90°角度，均會有最好的牢固效果。但是，雙鋼板固定必須建立在內外髁均有較大骨塊，鋼板有可靠固定點基礎之上。

筆者認為骨折復位的丟失和固定不牢靠是手術失敗最主要的原因，因此應盡最大可能固定所有肱骨遠端骨折塊，使其與髁上部分保持穩定。應根據術中骨折實際情況靈活處置，加用螺釘、克氏針、鋼板等，可單鋼板固定，有條件時盡可能使用雙鋼板,以達到可靠固定為目的。在切口選擇上首選尺骨鷹嘴截骨入路，如有開放傷口，可靈活選擇。可早期CPM機進行肘關節功能鍛煉，防止肘關節粘連。本組病例數量有限，隨訪時間短，遠期臨床效果有待進一步研究與探討。

[1] Ring D,Jupiter JB.Fractures of the distal humerus[J].Orthop Clin North(Am),2000,31(1):103-113.

[2] Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67(2):226-239.

[3] 朱燕輝， 陸雄偉，丁勇,等.經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術治療肱骨髁間C型骨折[J].實用骨科雜志,2014,20(6)：33-35.

[4] 周炎，劉世清，余鈴,等.雙鋼板垂直固定與平行固定治療肱骨髁間骨折療效的Meta分析[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(4):287-293.

(本文編輯： 黃小英)

Treatment of humerus ankle fracture with plate fixation via olecranon osteotomy approach

1009-4237(2016)09-0566-02

737100 甘肅,金昌市人民醫院外二科

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.019

2015-04-28；

2015-07-01)