單孔雙管引流治療慢性硬膜下血腫臨床分析

劉皇勇,程飛飛,張　令,薛南平

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·經驗交流·

單孔雙管引流治療慢性硬膜下血腫臨床分析

劉皇勇,程飛飛,張令,薛南平

回顧性分析2006年8月～2015年8月收治的125例慢性硬膜下血腫(CSDH)患者，其中64例采用單孔雙管，61例采用單孔單管引流術治療。64例單孔雙管引流患者全部治愈，術后無氣顱發生，拔管時間縮短，住院時間短，恢復較快。單孔雙管引流術治療CSDH具有減少氣顱發生、縮短引流管拔出時間、減少復發的優點，有利于患者的恢復。

硬膜下血腫； 單孔雙管； 引流

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)在神經外科臨床上較常見，好發于中老年人，約占顱內血腫的10%。筆者2006年8月～2015年8月收治125例CSDH患者，其中64例采用單孔雙管引流術治療，與61例采用傳統的單孔單管引流術的病例相比較，明顯減少損傷及術后并發癥，無死亡病例，療效滿意，值得推廣。

臨床資料

1一般資料125例患者均經顱腦CT或MRI診斷為幕上慢性硬膜下血腫，其中男性104例，女性21例；年齡46～89歲，平均56歲。有明顯創傷史110例，無明顯誘因15例。左側50例，右側55例，雙側20例。明確診斷前病史21～90d，平均35d。頭昏痛、反應下降、智力障礙70例；肢體無力偏癱入院30例，意識障礙5例，尿失禁10例，嘔吐10例。合并癲3例，語言障礙15例。低密度55例，等密度50例，混雜密度20例，等密度血腫邊界不清楚或不確定者行增強CT或MRI檢查。血腫量80～150mL，平均130mL。血腫廣泛分布在額、顳、頂、枕部硬腦膜下，額部血腫較厚，單側血腫均有不同程度中線結構移位、腦室及腦池受壓等。兩組患者年齡、性別、血腫部位、血腫量及病史時間比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

2手術方法64例采用單孔雙管引流(實驗組)，61例采用傳統的單孔單管引流(對照組)。實驗組根據CT或MRI提示的血腫部位，于血腫最厚處(兼顧美容，避開重要的血管及神經處)確定鉆孔位置。手術一般選擇在局麻下進行，患者取平臥頭偏向對側位。于選定的鉆孔處切開約4cm長直切口，止血鉆孔，骨孔直徑約1.5cm。使用腔鉆咬骨鉗或者磨鉆將骨孔稍擴大，以額部及枕部方向為主，電凝硬腦膜后，“十”字形切開硬膜[1]，充分暴露血腫外膜，切開外膜，緩慢放出積血，待積血基本流完之后，置入頭端帶有側孔的14號引流管，使用生理鹽水分不同方向沖洗血腫腔，直至沖洗清亮為止，于額部方向和枕部方向各置入引流管1根。并從切口旁引出固定，骨孔覆蓋明膠海綿或膠原蛋白海綿。分層縫合切口。連接引流管三通開關，雙管交換沖洗至清亮。最后將額部引流管抬高，沖洗枕部方向引流管，可以很好地將顱內的空氣排除，外接引流器。雙側CSDH者先行積血較多、占位效應較重的一側，后行對側，方法同前。對照組方法一樣，僅置入1根枕部方向引流管。

3術后處理實驗組患者平臥位；對照組使用頭低腳高位。余治療兩組一樣，引流管及引流袋平放于床頭即可。給予補液，以等滲或者低滲液為主，量1 500～2 000mL，鼓勵患者多飲水，不用脫水劑，以便患者能盡快促進腦復張，有利于血腫腔的閉合。可以適當使用抗生素及止血藥。術后引流1～5d，根據復查的頭顱CT提示腦復張的情況確定拔管時間。術后1d及7d CT測定硬膜下腔最大寬度(SDSmax)，測定硬膜下腔積氣(SDA)體積及同側硬膜下腔體積并計算兩者比例。拔管指征：硬膜下腔積氣小于同側硬膜下腔體積20%，積液厚度<1cm，中線回位[2]。術后3個月CT了解有無血腫復發。氣顱指硬膜下腔內積氣體積超過硬膜下腔體積20%以上。張文川和孫曉川[3]研究硬膜下腔內積氣體積超過硬膜下腔體積20%以上對術后復發及患者恢復有影響。復發的診斷標準：術后3個月內原有神經系統癥狀、體征再次出現，經頭顱CT掃描證實血腫腔較術后7d明顯擴大，中線明顯移位，血腫腔內重新積血。

4統計學方法采用SPSS軟件對兩組術后氣顱的發生率和平均拔管時間進行統計，氣顱及復發的發生率采用Fisher確切概率法，平均拔管時間采用t檢驗，結果P<0.05為具有統計學意義。

5結果兩種手術方式效果比較，對照組氣顱發生22例，實驗組無一例發生氣顱，差異有統計學意義(P<0.01)；對照組復發6例，實驗組無復發病例，差異有統計意義(P<0.05)；對照組平均拔管時間為(3.9±0.8)d,實驗組為(2.2±0.6)d,兩組比較具有統計學意義(P<0.05)。

討　論

目前，CSDH的治療主要方法仍然為鉆孔引流[4]。盡管行傳統單孔單管鉆孔引流術的治療效果好，但仍存在一些并發癥，如顱內感染、顱腦損傷、顱內出血、血腫引流不暢和復發、張力性氣顱、腦脊液漏、癲發作或精神障礙等[5]。其中較常見的是顱內血腫復發及積氣，幾乎占并發癥的65%[4]。為此，本研究將手術方式作了一些改進，采用單孔雙管引流：(1)術中及術后可以進行雙管交叉沖洗，從外額部方向沖洗引流管，可以將顱內高位的空氣很好地排除，實驗組與對照組比較明顯減少了術后積氣發生率。實驗組術后即使有少量積氣，拔管后亦可很快自然吸收。(2)改良后的術式，不必頭低腳高位臥床，雙管引流時患者平臥也可達到治療目的。事實上，有一些老年患者，尤其是心功能較差的患者，無法耐受頭低腳高位3～5d。(3)該術式創傷小，操作時間短，手術時間短，可以先將雙管置管，關閉傷口之后再慢慢沖洗血腫腔，明顯縮短了手術暴露的時間，減少感染機會。(4)術后雙管引流，避免了單管引流不暢的弊端，患者腦復張較快，拔管時間明顯縮短，從實驗組拔管時間可以看出，減少因引流管留置時間過長導致感染概率，從而縮短住院時間。(5)雙管引流沖洗較徹底，顱骨及腦膜開口稍大，拔管后腦膜閉合時間延長，明顯有利于殘余液體及氣體的吸收，減少復發率。

總之，單孔雙管引流術創傷小，手術時間短，能很好地解決術后氣顱及積液的問題，減少引流管留置時間長導致的顱內感染、術后復發率，縮短患者住院時間、節約治療費用等。術中術后并發癥少，手術效果好，值得臨床推廣。

[1] Lee JY,Ebel H,Ernestus RI,et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients: is membranectomy necessary[J].Surg Neurol,2004,61(6):523-527.

[2] Sucu HK,Gelal F,G?kmen M,et al.Can midline brain shift be used as a prognostic factor to predict postoperative restoration of consciousness in patients with chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol,2006,66(2):178-182.

[3] 張文川,孫曉川.慢性硬膜下血腫術中引流管安置的臨床研究[J].中華創傷雜志,2006,22(1):24-26.

[4] Ishiwata Y,Fujino H,Kubokura T,et al.Subdural tension pneumocephalus following surgery of chronic subdural hematoma[J].No Shinkei Geka，1987,15(4):419-424.

[5] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical analysis of chronic subdural hematoma treated with single-hole drainage with double tubes

1009-4237(2016)09-0564-02

405200 重慶，梁平縣人民醫院神經外科[劉皇勇，程飛飛(重慶醫科大學附屬第二醫院神經外科在讀碩士研究生)，張令，薛南平]

薛南平，E-mail：65472407@qq.com

R 651.15

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.017

2016-03-08；

2016-04-29)