創傷性腦中心疝的臨床診治分析

蔣福剛，王天易，岑　明，周小沅，熊青榮

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·經驗交流·

創傷性腦中心疝的臨床診治分析

蔣福剛，王天易，岑明，周小沅，熊青榮

對42例創傷性腦中心疝患者的臨床資料進行回顧性分析。42例均進行手術治療，根據格拉斯哥預后評分(GOS)評價臨床治療效果，瞳孔散大前手術26例中，良好13例，中殘7例，重殘3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手術16例中，死亡8例，植物生存3例，重殘3例， 中殘2例。應仔細認真分析患者臨床表現及影像學動態觀察結果，做出早期預判、診斷和及時處理；患者能否在間腦期得到積極的治療，是降低致殘率和死亡率的關鍵。

腦挫裂傷； 腦中心疝； 間腦期

在腦創傷的臨床救治中，小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝已為臨床醫生所熟知并引起了高度的重視，腦創傷導致腦中心疝的病例臨床并非少見，尤其是雙側額顳頂廣泛腦挫裂傷的傷員更易發生腦中心疝，只是不少病例被臨床醫生忽視使患者錯過最佳治療時機，從而導致不良預后。現對2012年1月～2014年12月收治的42例創傷性腦中心疝患者的臨床資料進行回顧性分析，總結如下。

臨床資料

1一般資料本組42例，男性30例，女性12例；年齡14～72歲，平均42.5歲。其中道路交通傷33例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷3例。所有患者入院時均有不同程度意識障礙，其中嗜睡11例，淺昏迷15例，中昏迷9例，深昏迷7例；瞳孔變化：單側和(或)雙側瞳孔縮小36例，雙側瞳孔散大6例；出現潮式呼吸28例；肢體運動障礙單側(或雙側)并病理征陽性24例。所有患者頭顱CT檢查顯示不同程度的雙側額、顳、頂葉腦挫裂傷，鞍上池、環池、四疊體池等受壓變小或消失，中線居中或輕度偏移，三腦室變小，其中伴有薄層硬膜下血腫(單側或雙側)14例；12例瞳孔散大后復查頭顱CT(二維成像)可見腦干明顯變形或呈“陀螺樣”改變，四腦室變小或消失。

2治療方法本組均采取急診手術治療：雙側額顳頂開顱去骨瓣，骨瓣要求寧低勿高、寧大勿小，清除血腫及壞死腦組織，對尚未失活的腦組織盡量保留，盡可能做到顱內外減壓。術后行常規脫水、抗感染、防治并發癥等治療。

3結果術后隨訪6～12個月，根據格拉斯哥預后評分(GOS)評價臨床治療效果，瞳孔散大前手術26例中，良好13例，中殘7例，重殘3例，植物生存1例，死亡2例；瞳孔散大后手術16例中，死亡8例，植物生存3例，重殘3例，中殘2例。

討　論

腦中心疝是指幕上占位性病變壓迫腦中線結構(丘腦、基底節、三腦室、丘腦下部、腦干等)，使中線結構向下移位、疝出并由此產生臨床癥狀序貫性變化的一組綜合征。腦中心疝不同于臨床常見的顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝，Plum和Posner[1]根據意識障礙、呼吸、眼球運動、瞳孔對光反應、運動體征等將腦中心疝分為間腦期、中腦-橋腦上部期、橋腦-延髓上部期、延髓期共四期。間腦期發生早且病情相對輕，延髓期則發生較晚且病情重。臨床救治中，筆者的體會與眾多學者一樣，間腦期是創傷性腦中心疝患者搶救的關鍵時期。

1提高對腦中心疝的認識，早診斷、早處理是提高腦中心疝患者搶救成功率的關鍵。臨床常見的小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝醫生非常警惕，一旦發現即積極處理。但腦中心疝早期臨床表現不典型，如意識障礙的不確定改變、瞳孔縮小但對光反射表現敏感等，因此，臨床醫生常易忽視。實際上，間腦期神經系統檢查常會發現因內囊受壓而出現錐體束征陽性改變、因丘腦腹外側核受壓而出現霍-納氏綜合征[1]等，結合頭顱CT損傷改變，可以對中心疝早期做出判斷。筆者體會：只要提高對腦中心疝的認識，重視常規體檢所發現的哪怕是細小的定位體征改變，就能在間腦期發現腦中心疝。本組預后好的病例，筆者分析與傷后入院時間短、病情觀察仔細、對腦中心疝診斷及時、進而及時外科干預應該有必然的關系。

2加強顱內壓的監護、重視頭顱CT中線結構的異常改變有助于腦中心疝的準確診斷。顱內壓的異常增高是腦疝形成的前提，本組病例入院后均接受了全天24h的顱內壓監測。結果顯示，患者在出現間腦期表現時即可見顱內壓有異常增高(>270mmH2O)的表現，為腦中心疝的早期診斷起到了警示意義。因此，顱內壓的動態、持續監測在雙額腦挫裂傷患者救治中的意義越顯重要[2]。頭顱CT檢查(復查)間腦期可見雙額顳葉等部位點片出血灶或原出血灶更明顯，腦組織水腫重而血腫相對較小，鞍上池、環池、四疊體池等受壓變小或消失；后三期尚可見腦干形態的特征性即“陀螺樣”變化，結合臨床可做出腦中心疝的準確診斷，但臨床中要注意與彌漫性軸索損傷的鑒別診斷，后者的典型表現是臨床征象重而影像改變相對輕，有一定鑒別意義。

3腦中心疝應及時果斷采用雙側額顳頂開顱減壓。腦中心疝不管在哪一期做出診斷，只要有救治可能，多數學者認為，雙側去骨瓣減壓是及時解除腦中軸受壓最直接、最有效的措施[3-4]。筆者體會：骨瓣應盡可能靠近顱底且處理好蝶骨嵴，以求減壓充分并改善側裂血流；清除血腫及壞死腦組織，盡可能做到顱內外減壓。本組病例均采用雙側平衡性減壓，減少了術中急性腦膨出及遲發性腦內血腫的發生[5],未發生無法關顱的現象，手術效果滿意。

筆者認為，一旦不能排除腦中心疝，預見性地雙側去骨瓣以解除腦受壓，扼制腦中心疝病情的漸進性惡化，即以一次去骨瓣減壓的代價換回患者良好的預后甚至生命是可取的。

[1] Plum F,Posner JB.The diagnosis of stupor and coma[J].Contemp Neurol Ser,1972,10:1-286.

[2] 吳雪海，高亮，胡錦，等.顱內壓監測指導雙額腦挫裂傷高冠開顱腦挫裂傷清除術79例[J].中華創傷雜志，2013，29(2)：103-106.

[3] 繆亦鋒，藺玉昌，魯曉杰，等.對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的診斷及手術救治[J].中華創傷雜志，2010，26(5)：427-430.

[4] 邱炳輝，漆松濤，曾浩，等.雙側腦挫裂傷的手術治療策略[J].中華醫學雜志，2013，93(23)：1791-1794.

[5] 董吉，胡旭，王玉海，等.雙側平衡去骨瓣減壓術對特重型顱腦損傷致雙瞳散大患者的救治[J].中華神經外科雜志，2011，27(6)：706-709.

(本文編輯： 郭衛)

Clinical diagnosis and treatment of traumatic brain hernia

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R 651.15

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.016

2015-04-27；

2015-11-24)