肝臟損傷救治中幾個重要問題

高勁謀

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肝臟損傷救治中幾個重要問題

高勁謀

近20年來，肝臟損傷的處理有很大發(fā)展和改變，主要是CT掃描的進(jìn)步帶來早期精確的診斷，以及血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者更多地采用非手術(shù)治療。選擇性肝動脈造影栓塞是主要的非手術(shù)治療手段。與此同時，對需要立即手術(shù)的患者的認(rèn)識和判斷變得格外重要。事實上，大多數(shù)Ⅳ～Ⅴ級肝臟損傷仍需手術(shù)治療，而且伴有肝后靜脈損傷的患者在處理上仍面臨巨大挑戰(zhàn)，且維持較高的死亡率。因此，處理這類損傷的手術(shù)技術(shù)必須尋求發(fā)展和突破。

肝臟損傷； 動脈造影； 栓塞； 損害控制； 復(fù)蘇

肝臟是最易受損的腹內(nèi)實質(zhì)性器官，因不像脾臟可簡單地全切除，增加了治療上的困難。近20年來，肝臟損傷的處理有較大發(fā)展和改變，主要包括高精度CT掃描帶來的早期精確診斷、動脈造影栓塞(AE)和支架外科技術(shù)的進(jìn)步、ICU水平的提高、損害控制外科(DCS)和損害控制復(fù)蘇(DCR)觀念的提出和運用，促成在血流動力學(xué)穩(wěn)定的肝臟損傷越來越多地采用非手術(shù)治療，并有較高的成功率[1-10]。但是，嚴(yán)重肝臟損傷尤其伴肝后靜脈損傷的Ⅴ級肝臟損傷仍是治療的難題，這類患者絕大多數(shù)必須手術(shù)治療，且維持較高的死亡率。報告顯示，肝后下腔靜脈損傷的死亡率仍在50%以上[11-12]。筆者根據(jù)從事創(chuàng)傷外科30年來肝臟損傷救治經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，提出一些應(yīng)予重視的問題。

1客觀看待非手術(shù)和手術(shù)治療

有報道肝臟損傷的死亡率和非手術(shù)治療比例差別很大，主要與該醫(yī)院收治的傷員是否嚴(yán)重有關(guān)；即使有美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)分級，定級也未必準(zhǔn)確；其他影響因素還有腹內(nèi)外合并傷等。一些基層醫(yī)院非手術(shù)治療比例和死亡率，顯然會與專業(yè)救治危重患者的創(chuàng)傷中心有差別。

隨著新一代螺旋CT的飛速發(fā)展，增強CT掃描能及時精確地診斷肝臟損傷(需注意傷后早期的假陰性，6h后及時復(fù)查)，加上ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備和方法日臻完善，以及介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使肝臟損傷非手術(shù)比例顯著增加。但這一現(xiàn)象的背后，是需要手術(shù)者的難度加大，而且常因先行非手術(shù)治療，出血不能制止再決定手術(shù)時往往出血已多，“致死三聯(lián)征”即凝血障礙、低體溫和酸中毒發(fā)生率高，極大地增加救治難度和死亡率。因此，非手術(shù)治療比例的增加，同時要求外科醫(yī)生對手術(shù)指征出現(xiàn)的認(rèn)識水平和當(dāng)機立斷的處置能力必須提高。不可一廂情愿地固執(zhí)非手術(shù)治療，以致失去手術(shù)時機。事實上，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的Ⅳ級和Ⅴ級肝臟損傷仍需手術(shù)治療。尤其伴肝后靜脈損傷時，主要的非手術(shù)方法AE無治療作用[1-2,6,8,11-15]；而戰(zhàn)傷時的彈道傷等穿透性肝臟損傷，也幾乎均需要手術(shù)處理[16]。近來Fu等[17]推薦了門靜脈造影術(shù)(CTAP)，如此項檢查證實門靜脈損傷，也不應(yīng)行非手術(shù)治療。另一方面，還應(yīng)重視非手術(shù)治療并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和處理。

總的來說，是否選擇非手術(shù)治療，從過去大多參照肝臟損傷級別，轉(zhuǎn)移到主要觀察患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。顯然低級別患者大多穩(wěn)定，而高級別穩(wěn)定患者多為肝內(nèi)血腫，可先用非手術(shù)療法；但已破入腹腔大出血者，均應(yīng)迅速手術(shù)。主要手術(shù)指征：肝臟損傷伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定；體征或影像學(xué)高度懷疑或證實有其他臟器損傷需要手術(shù)，如空腔臟器和胰腺等[1-2,6,13-15]。筆者等[13]曾報道的348例肝臟損傷中，Ⅳ級和Ⅴ級占32.5%。由于多數(shù)Ⅰ～Ⅲ級和少數(shù)Ⅳ、Ⅴ級可非手術(shù)治愈，目前文獻(xiàn)報道的非手術(shù)治愈率在70%～80%，可認(rèn)為是符合臨床實際的[3,6]。

2手術(shù)要點

2.1重視“先控制，后顯露”的原則臨床上常見到兩種情況：一是直至患者肝臟出血在手術(shù)臺上死亡，肝門都未阻斷，術(shù)者在出血毫無控制的情況下急于延長切口和翻動肝臟，造成大出血死亡；二是韌帶未斷，切口也未延長，在非直視下盲目探查，導(dǎo)致無法控制的大出血。正確的做法應(yīng)當(dāng)是：在上腹正中直切口進(jìn)腹后，只要發(fā)現(xiàn)洶涌的出血來自右上腹肝區(qū)，首先用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶(又稱第一肝門或肝蒂)。吸盡積血證實出血已控制，再延長切口和剪斷韌帶，使損傷側(cè)肝葉能托至切口下充分顯露，便于探查清楚損傷情況和進(jìn)行下一步手術(shù)操作。

Pringle[18]在1908年提出這一控制肝臟出血的方法，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步已經(jīng)過多次改進(jìn)和發(fā)展。筆者根據(jù)多年實踐，將阻斷和放松時間分別延長和縮短，并介紹了這一改進(jìn)方法，明顯增加了這一技術(shù)的搶救實用性，提高了患者生存率[1]。

2.2按肝臟損傷分級選擇手術(shù)方式，正確實施綜合手術(shù)方案不準(zhǔn)確的手術(shù)方式不能達(dá)到止血效果，且可能帶來嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如深裂傷做淺修補后膽道大出血；遺留血供不好的損傷組織不能止血或壞死后繼發(fā)性出血、膽漏和感染導(dǎo)致膈下膿腫等。因此，切除、結(jié)扎、填塞三大技術(shù)的正確實施是關(guān)鍵。肝切除是處理Ⅳ級和Ⅴ級損傷的重要手段，可根據(jù)損傷范圍和手術(shù)者技術(shù)條件做清創(chuàng)性肝切除或規(guī)則性肝切除。嚴(yán)重肝臟損傷很少采取單一手術(shù)方法，經(jīng)常需要肝動脈結(jié)扎后再加肝周填塞，這是為了分別針對動脈性和門靜脈性出血。但肝后靜脈損傷做肝動脈結(jié)扎加一般性填塞不能止血，這類損傷需要特殊的手術(shù)方法[1-2,13]。

對肝動脈結(jié)扎應(yīng)辯證地看待。有學(xué)者通過動物實驗指出，肝動脈結(jié)扎后對肝細(xì)胞影響不大，但可引起肝內(nèi)膽管缺血，最終有導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管發(fā)生“縮窄性膽管炎”可能。但據(jù)筆者經(jīng)驗，上百例結(jié)扎患者隨訪超過5年者占85%，無一例發(fā)生此并發(fā)癥；此外，上述動物實驗研究與創(chuàng)傷急救實踐無法相提并論，若手術(shù)過程中無法救治患者生命，糾結(jié)“縮窄性膽管炎”則毫無意義。結(jié)扎后一過性轉(zhuǎn)氨酶增高和輕度黃疸，通常1周后恢復(fù)正常。筆者救治的病例經(jīng)長期隨訪，不遺留永久性肝損害。對肝硬化患者結(jié)扎需慎重，即使必要也應(yīng)慎重選擇。結(jié)扎肝固有動脈后應(yīng)警惕膽囊缺血壞死并及時發(fā)現(xiàn)和處理[13]。

應(yīng)正確地使用肝周填塞方法?？噹Ь怼⒆訉m紗條填塞等古老方法也許在宮腔內(nèi)和其他部位有用，但對于肝周填塞則不可取。不僅填塞動作慢，且在肝膈間也不能形成均勻平坦的壓迫，未有效壓迫區(qū)域?qū)⒗^續(xù)出血。

對于Ⅵ級或廣泛毀損的Ⅴ級肝臟損傷，肝移植術(shù)是唯一可能的救命方法。但急診條件下的供體來源是主要障礙，此外移植肝的存活率和患者遠(yuǎn)期生存率也有待改善[19]。

2.3肝后靜脈損傷的及時判斷和應(yīng)急處理肝后靜脈損傷包括主肝靜脈損傷、肝后下腔靜脈損傷和肝短靜脈損傷。Pringle法無效，即阻斷第一肝門后仍見大量涌血來自肝上，應(yīng)判斷肝后靜脈損傷，立即將肝臟壓向脊柱方向，并請有經(jīng)驗的上級醫(yī)生處理。此時盲目慌亂地在肝周圍胡亂填塞紗布毫無意義，甚至因紗布吸進(jìn)大量出血造成錯覺，誤以為填塞有效，直到失去搶救時機。肝后靜脈損傷仍是治療的瓶頸，“經(jīng)右心耳插管”操作復(fù)雜費時，不切實際。如需要插管，應(yīng)經(jīng)肝下下腔靜脈向上插管。筆者采用的方法是全肝血流阻斷下半肝切除顯露和修復(fù)下腔靜脈。即在已作Pringle法基礎(chǔ)上，迅速阻斷肝上和肝下下腔靜脈，不附加腹主動脈阻斷。瀕死病例無條件行此操作時，則用筆者提出的針對肝后靜脈損傷的“改良肝周填塞法”，多數(shù)能成功止血，而且是無須再手術(shù)的永久性止血措施[1,13]。注意避免填塞過緊導(dǎo)致下腔靜脈回流障礙，可通過術(shù)后嚴(yán)密觀測膀胱壓和血壓來判斷，有腹腔高壓或腎性高血壓表現(xiàn)時，及時拔出部分紗墊。肝短靜脈損傷應(yīng)爭取縫合結(jié)扎修補，因該處紗墊填塞下方無支撐，難以保證效果；而該區(qū)域較之肝后靜脈，相對容易顯露和修補。

2.4正確地放置引流雖然Alexander等[20]指出濫用引流會增加腹腔感染發(fā)生機會，但這不適用于嚴(yán)重肝臟損傷。Ⅲ級以上肝臟損傷手術(shù)后均應(yīng)放置可靠充分的引流，術(shù)后若有滲血尚可經(jīng)引流管注入止血藥物(如血管收縮劑和凝血酶等)；出現(xiàn)膽漏可加低負(fù)壓吸引；有感染者可做沖洗。對肝周填塞止血者，引流管不應(yīng)放在肝膈間，尤其不能靠近肝損傷處和下腔靜脈，以免制造空隙降低填塞壓迫的止血效果和影響大網(wǎng)膜與上述結(jié)構(gòu)的愈著。

3非手術(shù)治療的正確實施

AE是非手術(shù)治療的主要措施，血管遠(yuǎn)端高選擇栓塞反而容易帶來肝缺血性損害，因側(cè)支循環(huán)已被阻斷。尤其在肝臟損傷較廣泛時，肝固有動脈栓塞既可因壓力減低、流速下降，通過自身凝血功能達(dá)到止血目的，又因尚有側(cè)支循環(huán)而不造成明顯肝缺血性損害。但應(yīng)注意栓塞后膽囊缺血壞死并發(fā)癥的可能性[4]。另外，栓塞治療既以正常凝血功能為條件，出血已超過3 000mL者不是適應(yīng)證，應(yīng)果斷地積極手術(shù)治療。

4手術(shù)和非手術(shù)治療并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時準(zhǔn)確的處理

大失血和大量輸用庫血后誘發(fā)的“致死三聯(lián)征”即凝血病、低體溫和酸中毒，是導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟損傷手術(shù)搶救不能成功的最主要原因。搶救一開始就實施“損害控制性復(fù)蘇”(DCR)是減少或糾正凝血病，從而提高救治成功率的重要措施[9-10]。術(shù)后常見并發(fā)癥如繼續(xù)或繼發(fā)性出血、腹腔高壓癥(IAH)/腹腔間隙綜合征(ACS)、膽漏、膈下膿腫，直至全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等，都需要及時發(fā)現(xiàn)和處理[1,13,21-22]。非手術(shù)治療措施如AE后膽囊或肝缺血、膽道出血、膽漏、膽汁瘤等，也是常見并發(fā)癥，因此在治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)和治療[1,15,23]。應(yīng)特別強調(diào)的是，用于膽汁瘤和假性胰腺囊腫等很有效的超聲引導(dǎo)下穿刺置豬尾巴管引流，不應(yīng)當(dāng)在膈下膿腫時使用。膿腫不是囊腫，膿液不是囊液；膿腔里不僅膿液稠厚，還有大量壞死組織。且這類患者都有高燒、脈快和血象高等嚴(yán)重感染表現(xiàn)，造成患者嚴(yán)重消耗和病情急劇惡化，需要手術(shù)盡快、充分、徹底地達(dá)到膿腔引流目的，才能及時改善患者嚴(yán)重感染，阻止SIRS的發(fā)生和發(fā)展。不可靠和似是而非的引流，是不負(fù)責(zé)任和延誤病情的做法。

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(本文編輯： 黃利萍)

Some important issues in the management of liver trauma

GAO Jin-mou

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Management of liver trauma has changed and developed in the last two decades with the development of CT scan and non-operative treatment of hemodynamically stable patients. Selective hepatic arteriography is a main non-operative treatment method. Meanwhile,recognition of the patient who should proceed to immediate laparotomy is of utmost importance. In fact,most of patients with hepatic injury of grade Ⅳ-Ⅴ still require operative interventions. Furthermore,dealing with those patients with retrohepatic venous injury faces a great challenge and has a high mortality. Therefore,progress and breakthrough of surgical techniques for such cases are necessary.

liver trauma; arteriography; embolization; damage control; resuscitation

1009-4237(2016)09-0513-03

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.001

2016-04-01)