慢性心力衰竭患者再次住院的心血管危險因素分析

馬俊杰 　龐　璐　劉　勇

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慢性心力衰竭患者再次住院的心血管危險因素分析

馬俊杰1龐璐1劉勇2

【摘要】目的：分析慢性心力衰竭(CHF)患者再次住院的心血管危險因素。方法：收集2013-01-2013-10有住院史的CHF門診患者201例進行1年期隨訪，將在此期間需要住院患者作為再住院組，另選同期與CHF無關住院患者作為對照組，先行對比兩組人口學資料及血流動力學指標，再行多因素logistic回歸分析，預測患者再住院的心血管危險因素。結果：1年期成功隨訪201例CHF患者，其中再次住院者39例，占19.40%。再次住院者年齡、平均動脈壓、心功能Ⅱ-Ⅲ級、心臟射血分數(EF)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和房性期前收縮與對照組差異有統計學意義(P<0.01)；logistic回歸分析顯示EF、NT-proBNP和房性期前收縮(APB)可能是預測CHF患者再次住院的危險因素，其受試者工作特征曲線(ROC)下面積分別為0.81、0.78、0.78。結論：隨訪因CHF住院患者心血管危險因素有利于及時住院干預和治療，改善患者預后。

【關鍵詞】慢性心力衰竭；再住院；危險因素

我國成人心力衰竭患病率約0.9%左右，隨著人口老齡化，該疾病呈逐年增加趨勢[1, 2]。慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)可由多種疾病引起，表現為心臟泵血功能障礙，不能滿足機體需要，并可自發進展、加重。臨床治療CHF不僅需要改善血流動力學，也需要延緩與防止心臟重構。還應重視CHF急性發作，避免患者心臟受到更嚴重損害，減少患者死亡率。由于國內多數家庭缺乏相關醫療知識，當有CHF病史患者再次出現心衰癥狀時未予正確急救與及時就診，以致病情進一步加重。門診隨訪有利于解決這一問題，因為門診隨訪可以早期發現CHF患者的急性加重隱患，及時預防與治療相關病癥，改善患者預后。本文回顧性總結CHF病史患者門診資料，分析再住院危險因素及其對再住院預測價值。

1資料與方法

1.1對象和分組

2013-01-2013-10于本院心內科和全科醫學科門診接診的CHF患者231例，均有CHF住院史。所有患者自愿配合隨訪(簽署知情同意書)。自首次門診后隨訪1年，隨訪方式多為電話問詢，亦有少數再次就診患者。隨訪內容，主要包括了解患者的心衰癥狀，指導治療，對病情嚴重者收院治療。隨訪期間再住院患者為再住院組(n=39)，皆因CHF急性加重再次入院，不論再入本院或入其它醫院住院治療；還包括在此1年之內在院外因心衰加重而死亡者。另選無住院史，在此期間與CHF無關的住院患者為對照組(n=162)。最后1例患者隨訪至2014年10月。

1.2檢測指標和方法

在門診當日或次日取患者靜脈血3ml于含促凝真空管中，3 000r/min離心5min， 2h內批量上機檢測血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平。采用瑞士產Roche E170型自動電化學發光免疫分析儀與配套試劑(批號：16845203)，操作按儀器說明書。并對患者行左心室舒張末期內徑及左心室射血分數(EF)等指標測定和24h心電圖檢查，分別采用荷蘭飛利浦公司IE33型心臟彩超儀和深圳博英醫療儀器有限公司Holter Record Bi9800 型心電圖記錄儀。

1.3統計學處理

2結果

2.1再住院CHF患者臨床資料

231例CHF隨訪患者中失訪30例，即成功隨訪1年者201例，其中再次住院39例，占19.40%。與對照組比較，再住院組性別、體重指數(Body Mass Index，BMI)、室性期前收縮次數等的差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡更大、心功能Ⅱ-Ⅲ級更多、平均動脈壓更高、EF更低、NT-proBNP水平更高、房性期前收縮(APB)次數更多，差異均有統計學意義(P均<0.01)，見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較

2.2再住院危險因素

對表1兩組患者中有統計學差異指標，包括年齡、平均動脈壓、EF值、NT-proBNP、房性期前收縮、心功能Ⅱ-Ⅲ級等進行logistic回歸分析發現，EF值、NT-proBNP、APB縮是再住院的獨立危險因素，見表2。

表2　CHF再住院因素的Logistic回歸分析

2.3再住院危險因素的ROC分析

當EF值截斷值為52%時，預測再住院的敏感度為74.36%，特異度為77.78%，ROC曲線下面積為0.81；當NT-proBNP截斷值為375pg/ml時，預測再住院的敏感度為72%，特異度為99%，ROC曲線下面積為0.78；當APB截斷值為1 520次/24h時，預測再住院的敏感度為62.86%，特異度為91.36%，ROC曲線下面積為0.78。見圖1。

圖1　CHF再住院危險因素的ROC曲線

3討論

本文通過1年隨訪，最終確定EF、NT-proBNP、APB為CHF再住院的危險因素，參考截斷值分別為52%、375pg/ml和1 520次/24h，臨床醫生可據此給予相應預防及治療，以改善患者癥狀，并囑患者和家屬學習一定的搶救知識及準備好急救藥品，共同提高救治成功率。

Kaneko等[3]于2004-2012年對282例因CHF首次住院患者進行了回顧性分析，在前3年的再住院患者(住院率為17.50%、21.40%、25.50%)中，年齡、糖尿病、心率增快、利尿劑使用為其預測因素；劉暐等[4]對158例CHF住院患者進行1年隨訪發現，液體潴留與不定期門診為再次住院的危險因素；陸露等[5]將196例CHF患者分為多次住院組(5次)和較少住院組(1-2次)，logistic回歸分析顯示年齡、液體潴留、心功能分級、NT-proBNP、EF等與再次住院正相關。表明CHF再住院與多種危險因素相關，不同研究出現的危險因素不同，僅是因為他們所用候選指標各異，如由于NT-proBNP檢測普及較晚，早期研究未納入該指標，較后期研究均證實，NT-proBNP是CHF患者再住院的獨立危險因素[6, 7]。我們的研究考慮到心律失常是CHF的常見合并癥，并且是心衰加重與猝死的重要因素，因此增加了24h動態心電圖指標中房(室)性期前收縮，以觀察心律失常對再次住院的影響。

EF正常值下限為50%，本研究結果顯示，EF<52%為CHF患者再住院的獨立危險因素，表明本研究所定EF危險值與臨床情況相符。但臨床上存在EF正常的心衰患者，他們往往無明顯器質性病變，容易漏診或誤診。因此，不宜將EF值作為判斷心衰的唯一指標，還應結合其它重要指標及臨床表現綜合確定。

心室肌受到牽張刺激時，迅速翻譯一種由134位氨基酸組成的前BNP原(proBNP)，并被快速分解為有活性的32位氨基酸片段BNP與無活性76位氨基酸片段NT-proBNP。BNP對急性血流動力學改變反應靈敏，而NT-proBNP對低、中度心衰反應更敏感[8]。在本研究中，NT-proBNP預測CHF再住院的ROC曲線下面積為0.78，顯示有中度診斷價值，這與其它使用NT-proBNP預測CHF再住院的研究結果[6, 7]一致。值得注意的是，年齡和腎功能對NT-proBNP有較大的影響，對急性心衰，BNP大于100ng/L既可診斷，而用NT-proBNP需要針對不同年齡設限，如對50歲以下、50歲以上、75歲以上患者，其診斷閾值應分別為450、900、1800ng/L[9]。本研究是進行再住院預測，也分析了患者年齡、腎功能等因素，因此，設置的截斷值介于慢性心功能不全與急性心衰診斷值之間(375ng/L)，比較符合實際情況。

APB由多種原因引起，如心臟器質性改變、藥物作用、電解質、神經與內分泌紊亂等。本研究中的再住院組與對照組房性期前收縮中位數分別為1 760與814次/24h，差異有統計學意義，APB>1 520次/24h可能作為CHF再住院的危險因素，這一結果之前未見報道，我們認為24h心電圖對CHF再住院研究有重要價值。

本研究的不足之處：(1)雖然本文納入了201例的中等樣本量，但僅為單中心試驗，需要多中心大樣本驗證；(2)CHF再住院受患者個人因素如主觀感覺、經濟收入水平等的影響較大，患者可能更多選擇診所或社區醫院治療，因而可能導致再住院率偏低；(3)本次隨訪失訪率較高，約13%(30/231)，全部為農村患者，可能由于無家屬照顧，或患者無有效通信方式，以及變更電話號碼后無法聯系等。但由于本研究為隊列研究，而非治療干預研究，失訪病例不會明顯改變再住院組與對照組的基線特征，因此認為對結果影響不大。

總之，早期發現有再住院風險的CHF患者非常重要，既可提高救治成功率，也可以避免不必要的醫患矛盾。本研究發現EF、NT-proBNP、APB等指標可作為CHF再住院的危險因素，希望在臨床工作中得到重視，并據此加強對高危患者的監測與治療。

致謝: 感謝第三軍醫大學附屬第三醫院野戰外科研究所六室王建民教授對本文的幫助與指導！

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馬俊杰(1968-)男，漢族，主任醫師，主要從事心血管內科臨床診療

參考文獻

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The Risk Factors for Re-hospitalization of Chronic Heart Failure's Patients

MA Jun-jie1, PANG Lu1, LIU Yong2

1Department of General Medicine;2Department of Intensive Care Unit, Suining Central Hospital, Suining 629000, China

【Abstract】Objective: To explore the risk factors for re-hospitalization of chronic heart failure (CHF) patients. Method: Outpatients with CHF hospitalization history who visited suining central hospital from January 2013 to October 2013 were included and followed up for one year. They were divided into two groups: those who required re-hospitalization during the follow-up period as re-hospitalization group and the remaining patients as control group. Demographic characteristics and hemodynamic indexes between two groups were compared. And multivariate logistic regression analysis was used to explore the risk factors of re-hospitalization of CHF. Results: Totally 201 patients were included and 39 (19.4%) patients required re-hospitalization. Significant differences between the two groups were found in age, mean arterial pressure, heart function classification, left ventricular ejection fraction, N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and premature atrial contraction. Multivariate logistic regression analysis revealed that left ventricular ejection fraction, NT-proBNP and premature atrial contraction were risk factors for re-hospitalization of CHF patients. The area under of receiver operating characteristic curve of three indictors was 0.81, 0.78 and 0.78 for prediction of CHF respectively. Conclusion: Left ventricular ejection fraction, NT-proBNP and premature atrial contraction are risk factors for re-hospitalization of CHF patients according to our research. Clinicians should pay more attention to high-risk factors so as to ensure these patients receiving treatment in time and improve the prognosis.

【Key words】Chronic heart failure; Re-hospitalization; Risk factors

作者簡介：本文第一

[中圖分類號]R541.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)01-0038-04

[作者單位]四川省遂寧市中心醫院, 遂寧 629000;1全科醫學科;2重癥醫學科

本文2015-10-20收到，2015-12-18修回