病案質量監控與干預在環節控制中的應用分析

任宏梅　從慶華

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病案質量監控與干預在環節控制中的應用分析

任宏梅1從慶華2

【摘要】目的 探討如何提高醫院病安的管理質量。方法 對某醫院2013年1～10月入院治療的34 627名各類患者的34 627份病例進行了研究與分析，發現醫院病案質量管理中存在的問題，提出改進的辦法。結果 在34 627份病例的檢查中發現了3 134項問題條目并采取了有效的干預辦法。使問題條目的數量逐月下降。結論 加強醫務人員培訓規范病案書寫，建立完善的病案管理制度、加強病案質量監督、做好患者身份的核實，是提高病案管理質量的有效辦法。

【關鍵詞】病案；質量監控；干預；應用

2 130012長春，吉林省腫瘤醫院

病案是醫院關于患者病情的記錄，也是醫務工作者醫療水平高低的一個有力證明。病案管理是否規范更是一個醫院管理水平高低的表現［1］。完整而科學的病案還是醫務人員教學與科研的寶貴資料。同時也是公正的處理各類醫療糾紛與醫療事故的有力證據。為此文章對某醫院保存的34 627份病例的整理與回收種出現的問題進行了分析與整理，為提高醫院的病案管理質量提供了有益的探索。

1　資料和方法

在2013年1～4月進入某醫院就診的患者34 627人的34 627份病例進行了整理與分析對其中發現的問題進行了歸類、針對出現問題的原因進行深入細致的分析，對出現的問題提出了有效的解決辦法。研究中所獲得的數據用Excel表進行了整理、歸納、分析。

2　結果

2.1病案檢查中發現的主要問題

按照《病例資料管理規定》以及《病歷書寫規定》的要求對保存的34 627份病例進行了整理與檢查檢查的內容主要包括以下幾項：手術記錄、病案第一頁上三級醫師的簽字、病案的書寫格式是否正確、是否簽署了知情同意書、患者的入院記錄中是否有最后診斷等。在34 627份病例的檢查中發現了3 134項問題條目，如表1。

2.2缺陷病案發生率高的科室

根據調查的結果發現，我院病例出現缺陷即率較高的科室主要有6個，他們分別是耳鼻咽喉科、婦產科、呼吸科以及肝膽、神經、泌尿外科。這些科室病例缺陷居高不下的只要原因在于外科手術所遇到的情況通常比較復雜，因而需要記錄的項目也比較多，所以出現缺陷的概率也比較大。

3　討論

3.1病案質量問題分析

3.1.1資料不全面由于某些患者的病情較輕，住院治療的時間也就比較短，導致患者出院時某些檢查的結果如特殊檢查報告單、病例報告單等還沒有出來，所以反映在病案上，就會顯示病案資料不夠完整。造成病案資料不夠完整的另外一個原因是醫師責任心的缺乏，沒有將檢查報告單放入患者的檔案中，結果造成占問題條目總量12.6%的患者病案資料歸檔不全。從而對醫療保險機關、公檢法機關以及患者對病案的使用。也增加了醫患糾紛發生率，降低了醫院的社會聲譽［2］。

表1　問題條目的數量及所占比例［n（%）］

3.1.2缺乏必要的法律意識表1中的調查數據顯示知情同意書的缺陷率高達23.04%，除此以外在入院記錄以及手術記錄中業出現了一些問題，在這部分記錄中缺少了主治醫師以及手術者的簽名。這類問題的出現率為12.41%。出現以上問題的原因是多方面，既有上級醫師對病案質量監控松懈所引起的，也有個別醫生缺乏必要的責任感所造成的。無論哪種原因最終都導致了病案不能及時歸檔，同時也是引發醫患糾紛的一個內在原因。醫生原因所引起的病案缺陷不僅反映了醫務人員缺乏必要的責任感，同時也表現出了醫務人員法律意識的缺失。

3.2干預措施

3.2.1規范病案的書寫首先應使醫務人員從思想上認識到規范書寫病案的重要性，為此應定期組織醫務人員學習關于病案書寫的法律法規，使醫務人員從法律的角度認識規范書寫病案的重要作用。如知情同意書的規范書寫就關系著法律依據的有效性，使醫務人員不僅能夠從思想上認識到規范書寫病案的重要性而且還要落實到行動上［3］。

3.2.2建立完善的病案管理制度將病案的規范書寫落實到制度上，明確病案書寫各個環節的責任，并且將責任落實具體的人身上，如果出現了問題對相關責任人要進行追究，使醫務人員提高責任意識，從而避免病案書寫缺陷。

3.2.3加強病案質量監督加強對病案質量的監督是提高醫院病案質量的一個有效的辦法。可以采取報表的形式對病案首頁、病案質量檢查、以及病案歸檔情況進行統計分析，這種形式的統計分析每月都要進行，而且要將最終的結果以簡報的形式通報全院，在院周會定期對病案質量情況進行分析與講評。最后將每月的統計結果與科室的績效工資、以及年終考評掛鉤，以鼓勵、督促醫務人員提高病案的質量。采取了以上措施后出院病案缺陷條目呈總體下降趨勢其具體數字為1月份為836項；2月份為819項；3月份為792項；4月份為687項。

3.2.4做好患者身份的核實隨著我國醫療保險事業的普及在辦理入院手續的過程中，患者信息的真實性也越來越重要。相關人員要嚴格按照規定的要求為患者辦理入院手續，避免錯誤的發生，使患者能夠順利的取得醫療費用保險賠償。同時也避免冒名頂替他人姓名騙取醫療保險的事件發生。

4　結束語

病案往往使患者維護自身權益的重要依據，如果病案缺陷問題嚴重，就有可能會損害患者的切身利益，使患者維權或者是理賠保險等行為受到不良影響，同時也是引發醫患糾紛的根源，所以醫院應高度重視病案質量，強化醫務人員的風險意識，通過完善制度、規范病案書寫、加強患者身份核實的措施使醫院的病案管理治療得到有效的提高，維護、樹立醫院在患者心目中的良好聲譽。

參考文獻

［1］ 張惠芳，任傳斌，黃光海，等． 基層醫院病案環節質量監控方法探討［J］． 中國病案，2010，11（10）：11．

［2］ 厲傳琳，陳英耀． 我國住院病案質量分析［J］． 中國醫院管理，2007，27（10）: 47-49．

［3］ 陳玲，王麗莉，曲秀娟，等． 實施運行病歷質量監控對終末病案質量的影響分析［J］． 中國實用醫藥，2010，5（20）: 51-53．

Analysis of Medical Record Quality Control and Intervention in Link Control

REN Hongmei1CONG Qinghua21 People's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China，2 Cancer Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】

Objective To explore how to improve the management quality of hospital disease． Methods 34 627 patients were studied and analyzed in the hospital from January to October 2013，and the problems existed in the quality management of medical records were found． Results 3 134 of the 34 627 cases were found in the examination and the effective intervention measures were found． The number of problems a monthly decline． Conclusion It is an effective way to improve the quality of medical record management by strengthening the training of medical personnel and establishing a sound system of medical record management，strengthening the quality supervision of medical records，and the verification of the identity of patients．

【Key words】Medical record，Quality control，Intervention，Application

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．013

【中圖分類號】R19

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0020-02

作者單位：1 130021 長春，吉林省人民醫院