與子宮肌瘤相關的超聲誤診分析

侯藝蓉+徐文捷+幸文瓊+何月萍

[摘要] 目的 探討經超聲檢查誤診為子宮肌瘤的部分病例。 方法 對本院2010年6月~2013年8月作出的8例與子宮肌瘤相關的誤診病例進行回顧性分析。結果 在誤診為子宮肌瘤的8例患者中，子宮肉瘤2例，子宮內膜癌1例，卵巢卵泡膜細胞瘤1例，腸道腫瘤2例，殘角子宮1例，后腹膜平滑肌瘤1例。 結論 子宮肌瘤因其部位的多樣性及變性等變化以及超聲影像有同病異像、異病同像的特點，在子宮肌瘤超聲診斷中需注意與少見疾病相鑒別，多元化思維，從而進一步提高診斷正確率。

[關鍵詞] 子宮肌瘤；誤診；超聲；鑒別

[中圖分類號] R737.33[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0091-03

Analysis on several cases of misdiagnosis associated with uterine myoma

HOU Yirong XU Wenjie XING Wenqiong HE Yueping

Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated East Hospital of Tongji University， Shanghai200120，China

[Abstract] Objective To investigate some cases misdiagnozed as uterine myomas by ultrasonography. Methods Eight misdiagnozed cases associated with uterine myomas from June 2010 to August 2013 of the hospital were analyzed retrospectively. Results Two uterus sarcoma cases， one endometrial carcinoma case， one ovarian theca cell tumor case， two intestine tumor cases， one rudimentary horn of uterus case and one retroperitoneal myoma case were misdiagnozed as uterine myomas. Conclusion Because of such characteristics of ultrasound as“the same disease with different imazes” and “different diseases with the same image ”， and position diversity as well as the degeneration of uterine myomas， more attention should be paid to distinguish uterine myoma from rare diseases in order to improve the accuracy of diagnosis.

[Key words] Uterine myoma；Misdiagnosis； Ultrasound； Identify

子宮肌瘤是最為常見的婦科疾病，是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，發病率較高，多見于30~50歲婦女。典型的子宮肌瘤超聲影像學表現為瘤體呈衰減回聲，部分可呈強暗相間柵欄狀回聲，診斷較容易。在臨床上要多注意與之鑒別的是子宮局限性腺肌瘤，但由于肌瘤的廣泛性、普遍性、典型性，工作中常忽略與一些少見病例相鑒別。本研究列舉了6種較少見與之鑒別的疾病。

1病例資料

病例1：患者女，82歲，婦科檢查發現盆腔包塊。超聲檢查示：子宮宮底部向外突起肌層內見回聲紊亂區大小101mm×105mm×105mm，提示子宮肌瘤可能。入院手術，術中洗手探查：見子宮萎縮，宮底部見一12cm×10cm×9cm腫瘤，質脆。病理示：子宮肌壁間平滑肌肉瘤。

病例2：患者女，58歲，絕經6年。1周前無明顯誘因下出現右下腹疼痛，持續3d，伴發熱。超聲檢查示：子宮右側見中低回聲紊亂區，大小80mm×98mm×100mm，邊界不清，似有蒂與子宮相連，引出血流，提示漿膜下肌瘤扭轉可能。術中見子宮平位萎縮，右卵巢腫瘤約10cm大小，實性，與右輸卵管順時針扭轉720°。病理：右卵巢卵泡膜細胞瘤。

病例3：患者女，59歲，10年前絕經，2年前出現陰道不規則出血，淋漓不盡，量少。超聲檢查示；宮腔內見中等偏強回聲，大小36mm×34mm×35mm，內見星點狀彩色血流，肌層內見彩色血流信號，提示：子宮肌瘤伴鈣化可能。術后標本剖視：宮腔內見少量腐脆組織，送病檢。病理示：子宮彌漫性浸潤性宮內膜樣腺癌Ⅱ級。

病例4：患者女，54歲，絕經3年。1個月前出現下腹隱痛，近2天加重伴便秘。超聲檢查示：子宮左后方見中等回聲，大小60mm×64mm×70mm，內部回聲不均，內見血流信號，RI：0.57。提示子宮左后方實性占位，漿膜下肌瘤伴變性可能。入院手術，術中見：子宮偏小，雙卵巢萎縮，雙輸卵管外觀未見異常。腫塊位于直腸后凹，與子宮后壁、左側盆壁腹膜致密浸潤。病理：（直腸）潰瘍型差分化癌，傾向神經內分泌分化，浸潤腸壁全層至腸周纖維脂肪組織，見脈管內癌栓。見圖1。

圖1 腸道腫瘤

病例5：患者女，42歲。近1年月經淋漓不凈，經期延長，近4個月右下腹隱痛。超聲檢查示：子宮右側峽部突起中等回聲，大小36mm×36mm×36mm，內無回聲18mm×13mm×14mm，提示：子宮肌瘤囊性變可能。入院手術，術中見：子宮右側峽部一包塊，大小5cm×5cm×4cm，探針可探及底部深約8cm，與左側宮腔相通，但未刮出內膜。診斷殘角子宮。見圖2。

圖2 殘角子宮

病例6：患者女，53歲。平素月經規則，體檢發現盆腔包塊，無月經改變，無腹痛腹脹等不適主訴。超聲提示：子宮右側實質占位漿膜下肌瘤可能，卵巢來源不能完全除外。入院手術，術中見盆腔右側后腹膜處一約10cm×9cm大小腫瘤，宮體及雙附件未見異常。病理：后腹膜平滑肌瘤，細胞豐富。

2討論

子宮肌瘤由平滑肌細胞增生而成，其中含少量結締組織纖維。肌瘤按照其部位可分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤。較大肌瘤由于中央缺乏血液供給，使肌瘤發生各種繼發變性，良性的有玻璃樣變、囊性變、脂肪變性、鈣化、紅色變；惡性的為子宮肌瘤肉瘤樣變[1]。根據超聲影像學，肌瘤一般呈圓形或橢圓形，邊界清楚，多呈低回聲，少數為強回聲或等回聲。肌瘤內回聲強弱相間呈柵欄狀，肌瘤周圍可見假包膜形成的低回聲暈圈，邊界尚可辨認，診斷一般較為明確。在超聲診斷中常注意鑒別子宮局限性腺肌瘤等。子宮腺肌瘤由于缺乏與周圍正常肌纖維分開的包膜組織，聲像圖上無明顯包膜，與周圍肌層邊界欠清，由于內膜組織反復陳舊性出血，纖維組織增生，故瘤體內部回聲不均，常呈中低回聲相間。腺肌瘤周圍血流信號不豐富，內部血流信號星點狀，阻力指數多≥0.7[2]。但子宮肌瘤因其部位的多樣性及變性等，使其在超聲診斷中亦需注意與少見病例相鑒別。①子宮肉瘤：位置可以為黏膜下也可以為漿膜下、肌壁間，多呈分葉狀、息肉狀或不規則形態，與平滑肌瘤相似但質地軟且無旋渦狀回聲，邊界欠清晰。如瘤體內部發生壞死，可見不規則無回聲，或呈不均質混合回聲。肌瘤的彩色血流呈周邊性分布，以點條狀規則血流為主，而肉瘤血流豐富，形態不規則，可以呈湖泊或鑲嵌樣血流[3]，且比子宮肌瘤和正常子宮的阻力指數小[4]。上述1例內部回聲呈低回聲與肌瘤相似，但邊界欠清，部分質軟，呈波浪狀。②卵泡膜細胞瘤：少見卵巢腫瘤，多為良性，惡性極少見，起源于卵巢性索間質，占卵巢腫瘤的0.5%～1.0%[5]，其形態規則呈卵圓形或淺分葉狀，前部實質呈低回聲，腫瘤后部實質及后方可見不同程度的回聲衰減。而帶蒂漿膜下子宮肌瘤患者常可在子宮兩側探到卵巢組織，借助彩超觀察瘤體血管有助于判斷瘤體的來源[1]。若患者絕經期卵巢萎縮或肌瘤過大，未能探到明顯卵巢組織則二者較難鑒別。有研究認為動態增強MR觀察卵泡膜細胞瘤強化曲線對鑒別診斷可能有幫助[6]。③子宮內膜癌：子宮內膜增厚，回聲為局灶或彌漫性不均勻混合回聲，增厚內膜病灶區呈弱回聲或強弱不均雜亂回聲。由于內膜癌的血液供應來自病灶周圍的新生血管。在癌組織生長過程中，新生血管明顯變粗，并出現異常動靜脈短路。其血流動力學呈明顯的低阻力特征[7]，阻力指數常低于0.4。但因侵及肌層，與肌層分界不清，二維超聲容易誤診為黏膜下肌瘤變性，此時應借助彩超進一步判斷。④腸道腫瘤：腸道腫瘤圖像可分為三型，其中實性型即腸外腫塊型，超聲圖像為低或中等回聲，邊界清楚，內部回聲均勻或不均勻，此型易誤診為漿膜下或闊韌帶肌瘤[8]。⑤殘角子宮：分為有內膜型和無內膜型。無內膜型常表現為子宮一側肌層向外突出，聲像圖表現為宮旁低回聲占位，易與漿膜下肌瘤相混淆。⑥后腹膜平滑肌瘤：較少見，起源于腹膜后含有平滑肌組織的血管，精索及中腎管和苗勒氏管殘余，常見于女性。超聲特點分葉狀，邊界清楚，內部呈不均質低回聲[9]。因位置與子宮附件密切，容易誤診為闊韌帶肌瘤或卵巢實性腫瘤。

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因此，當超聲診斷為黏膜下肌瘤時，需考慮與子宮內膜癌、人工流產后組織物殘留機化[10]、子宮內膜息肉[11]等相鑒別。當超聲診斷為漿膜下肌瘤變性時，需考慮與子宮肉瘤、殘角子宮、卵巢良惡性腫瘤、子宮脈管瘤等相鑒別。當超聲診斷為闊韌帶肌瘤時，需考慮存在腸道來源腫瘤以及腹膜后平滑肌瘤的可能。其他如子宮肌瘤囊性變需與滋養細胞等疾病相鑒別[12]。

3結論

子宮肌瘤是婦科最常見良性腫瘤，超聲檢查是首選的影像學檢查。但超聲影像有同病異像、異病同像的特點，加之臨床工作的繁忙，我們常按既有的慣性思維得出診斷，對一些圖像上的小細節往往忽略，從而造成誤診或漏診。而且婦產科超聲診斷不能僅限于子宮附件，還應考慮其他病變如結腸直腸、膀胱、腹膜后疾患。因此對類似子宮肌瘤回聲的聲像圖，應注意該團塊的內部回聲、邊界是否規則清晰、團塊與子宮的關系、團塊與卵巢的關系，并通過詳細的病史詢問及相關輔助檢查綜合分析，從而得出較為精準的超聲診斷，減少誤診，為臨床治療提供準確信息。

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（收稿日期：2013-05-15）

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