從產業融合角度分析商業健康保險的行業困境

孫 興，唐益民

（安徽財經大學，安徽蚌埠233030）

從產業融合角度分析商業健康保險的行業困境

孫 興，唐益民

（安徽財經大學，安徽蚌埠233030）

三醫聯動是國家提出改革醫藥衛生體制的政策方針，醫療、醫藥、醫保三大產業具有天然的耦合性，三大產業相互融合、互利共贏是未來發展的必然趨勢。但是在當前的社會背景下，“醫保”特別是商業健康保險行業與醫療行業在利益平衡方面存在很大的背離，導致商業健康保險行業面臨很多發展困境，同時也阻礙了醫療行業效率的提高。從產業融合角度分析我國商業健康保險的行業困境以及國外商業健康險公司的運營經驗，提出突破行業困境的發展對策。

商業健康保險；產業融合；健康管理；專業化經營

一、商業健康保險背景分析

（一）政策層面

2016年是“十三五”規劃的開局之年，國家通過深化醫療衛生體制改革、加快三醫聯動步伐等措施來完善我國醫療保障體系，這將對實現全面建成小康社會的發展目標具有重要意義，因此政府在新醫改中不斷提到發展商業健康險。但由于藥品流通體制和醫療衛生體制改革的滯后，再加上政府在鼓勵健康保險發展中沒有實質性的指導文件，從而使得我國商業健康保險在發展過程中面臨不少政策阻力。

（二）公眾層面

隨著國家不斷深化醫療改革，社會醫保的覆蓋面不斷擴大，在很大程度上滿足了公眾的基本醫療保障需求。但由于社會醫保的保障程度不高再加上公眾在健康水平、經濟條件、風險意識和習慣偏好等方面存在個體差異，社會醫保滿足不了其差異化需求。從這點來看商業健康保險是解決個體差異化需求的最優途徑，然而在很長一段時間里人們對商業保險存在抵觸心理，極大阻礙了商業健康保險的發展。

（三）行業層面

近年來中國保險行業的迅猛發展舉世矚目，從健康險行業的數據來看，2015年健康險保費收入24 104 715.15萬元，與2010年健康險保費收入6 774 658.47萬元相比增長了2.6倍。雖然保費收入不斷提高發展勢頭良好，但現在擺在我們面前的亟待解決的問題是賠付率居高不下，利潤微薄。有些公司甚至長期處于負利經營。我國的商業健康險仍處于發展初期，人均保費低、健康險保費占總保費的比重低、賠付支出占醫療衛生總費用比重小，從這些指標來看我國與發達國家相比還存在很大差距。

2011-2015年度健康險保費收入與賠付支出統計表（保監會官網） 單位：萬元

各國商業健康保險發展情況統計（中國新聞網）

二、商業健康保險面臨的行業困境分析

（一）賠付率居高不下，波動大，利潤微薄

由于我國商業健康保險仍處于發展的初期，國內健康險公司面臨賠付率居高不下、波動大、利潤微薄的行業困境。具體原因表現在以下三個方面：首先是政策的滯后性，雖然2002年《保險法》修訂以后允許保險公司涉足其他行業，近幾年新醫改也倡導多元辦醫，鼓勵保險公司投資設立醫療機構、參與公立醫院改制，但都沒有出臺實質性的指導文件，目前只有個別保險公司在探索醫療行業；其次是保險公司費用控制方式的不合理，目前健康險公司的費用控制普遍的做法是通過設置觀察期、免賠額、比例支付和給付限額等條款來控制風險，這些是從客戶層面進行控制，沒能從費用產生的源頭進行把控；再次是健康險公司相關數據的積累和運用不夠，費率厘定不合理；最后一點也是最根本的原因在于商業健康險公司沒能與醫療機構形成利益共同體，兩大產業間的融合度不夠，醫療機構的趨利性使保險賠付費用居高不下。

（二）經營模式落后，專業化水平低

截至目前行業中僅有6家專業的健康險公司，其他經營健康險業務的公司大多為壽險公司。健康險在某些國家是單列出來的，不像我國將其放在人壽保險中，因此可以看出其經營模式與其他險種必然存在本質差異。其中最明顯的差異在于壽險產品的精算以生命表為基礎，健康險產品的精算依據預定發病率和損失率。由于我國健康險行業與醫療行業的融合力度不夠，雙方缺乏必要的數據共享，再加上健康險發展時間不長以及精算技術、人才的缺乏，使得經驗數據積累不足、運用效率不高。另外我國大多數壽險公司銷售健康險產品采取與壽險產品進行搭配組合實行捆綁銷售的模式，可以看出健康險經營管理的專業化水平較低。

（三）社會認可度低，行業形象欠佳

從整個社會認可度方面來看，很多人不太信任商業保險公司，認為保險帶有欺騙性，因而行業形象不佳。產生這種困境的根本原因在于保險公司對客戶的關注度不夠，也可以說是專業化程度不高。目前國內商業健康險公司搶占市場份額主要依靠打價格戰，在合同中通過設置觀察期、比例給付、給付限額和免賠額等條款來降低風險以減少理賠成本，但從實際情況來看風險控制效果并不明顯，并且嚴重壓低了整個行業的利潤。另外惡性的價格競爭也給社會造成一種“商業健康保險的成本到底有多低？”的困惑，保險公司要明白客戶購買保險真正的目的是為了尋求更高質量的醫療服務而不僅僅是尋求經濟上的補償。

三、國外商業健康保險公司運營的經驗

（一）美國

美國的醫療保障體系中商業健康險是中流砥柱，美國的健康險公司采用管理式醫療的經營模式，產業融合度高。在這種模式下保險公司能夠真正從源頭上控制費用。具體來看就是保險公司事先依據一定的標準來挑選醫療服務提供者包括醫院、診所和醫生，然后客戶根據自身需要從中選擇醫療服務，可以享受到費用上的優惠，保險公司有一套完善的監督和約束機制用以保證醫療服務的質量，并經常復查醫療服務的使用情況。

（二）德國

德國的商業健康保險與人壽保險采取的是分業經營的模式，德國的商業健康險公司特別注重為客戶提供深入性的服務，憑借以客戶為中心為其提供深入性服務贏得客戶的支持，從而在競爭中獲得優勢地位。從這點來看我們的營銷理念和模式遠落后于德國。德國健康險公司的良好發展得益于他們對整個醫療健康產業鏈的深度挖掘，不斷對價值鏈的各個環節進行細分。以德國最大的健康險公司DKV為例，其設立了相互獨立的六大商業健康保險子公司覆蓋門診、護理、老年護理、慢性病管理與控制等方面，從各個環節實現產業鏈的價值創造。

四、商業健康保險解決對策及建議

首先，要加強與醫療機構的合作與聯系，借鑒美國的管理式醫療模式與醫療機構形成利益共同體。商業健康險公司可以嘗試投資設立醫療機構，可以先從中小醫院改制入手通過入股的方式參與產業融合，另外還可以自己探索設立體檢中心或與大型連鎖體檢中心合作；等到時機成熟再嘗試投資設立小型專科醫院；最后等到政策成熟、自身經驗豐富之后再設立大型綜合醫院、簽約醫生。

其次，要轉變經營理念，提高專業化水平。從過多關注賠付層面轉向注重客戶健康層面。健康險公司在日常經營中要注重對客戶的健康管理，從事前、事中和事后三大層面對客戶健康進行管理。首先通過對客戶健康教育和健康促進，讓客戶從心中認識到什么才是健康；然后是通過定期幫客戶做免費體檢，有針對性的實行干預，做到早發現、早診斷、早治療；最后通過健康管理，提高現患人群的自身化管理技能，為客戶建立健康檔案。只有這樣真正做到以客戶為中心，提升行業形象。

再次，建立完善的專業化信息管理系統和信息共享平臺。隨著大數據時代的到來，數據的搜集、整理及利用的重要性越來越突出，在公司內部建立專業化的信息管理系統將保險人、被保險人、醫療機構三者集中在同一個平臺上，當然這要在保險公司與醫療機構建立良好合作關系的基礎上。被保險人患病可以直接通過這個平臺預約掛號，醫生所作出的診斷方案和費用開支需要經過保險公司的認可，一經保險人同意醫療機構可直接對被保險人進行治療，費用支付也是通過信息平臺進行。另外在整個衛生系統建立信息共享平臺，數據共享，這將極大促進產業融合，加快三醫聯動步伐，真正提高整個醫療衛生體系的效率。健康險公司對大數據的利用可以使費率厘定更加合理。通過內外部信息化建設，可以有效降低成本和經營風險，同時也將帶動整個醫療服務體系質量和效率的提高。

五、結語

綜上所述，商業健康保險公司通過產業融合加強與醫療機構的合作與醫療機構形成利益共同體，提高專業化經營水平，一方面可以從根本上降低賠付率和經營風險突破行業困境，促進商業健康保險行業走向繁榮，另一方面也提高了人們的健康意識和水平，加快三醫聯動步伐，助力新醫改，為全面建成小康社會奠定堅實基礎。

[1] 孫祁祥，鄭 偉.商業健康保險與中國醫改[M].北京：經濟科學出版社，2010.

[2] 中國保險行業協會.商業健康保險國別研究報告[M].北京：中國金融出版社，2015.

[3] 黃占輝，王漢亮.健康保險學[M].北京：北京大學出版社，2006.

［責任編輯：龐 林］

F832

A

1005-913X（2016）11-0095-02

2016-06-23

孫 興(1995-)，男，安徽宣城人，本科學生，研究方向：保險；唐益民(1995-)，男，安徽池州人，本科學生，研究方向：保險。