淺談電子病歷管理的現狀與發展

鄭曉蓉

摘 要：病歷長期以來都是醫院管理工作中的一個重要部分，隨著時代的發展，電子病歷的出現，使得對于醫院病歷的管理提出了更高要求。本文主要分析的是電子病歷管理的現狀與發展問題，在具體的論述過程中首先從電子病歷概述入手去分析，其次就電子病歷管理現狀進行了分析，最后對電子病歷的管理與發展給出了合理化建議。

關鍵詞：電子病歷管理；現狀；發展

病歷是患者在治療期間相關資料的記錄，病歷既可以在發生醫患糾紛時作為重要的物證，同時也是臨床上某一類疾病的總結，這對某一類疾病的統計同樣發揮著重要作用。電子病歷的提出改變了原有紙質病歷的不足，但同時對管理也提出了更高要求。為進一步總結當前我國電子病歷管理現狀，筆者通過查閱資料、實地調查等多種方式對電子病歷管理現狀分析如下：

1 電子病歷概述

電子病歷又可以稱之為基于計算機的病人記錄或者計算機化的病案系統，具體指的就是通過電子設備完成對患者相關醫療活動的記錄、保存、傳輸以及管理等。電子病歷是相對于早期的紙質病歷提出的，電子病歷在記錄過程中不僅包含了原有紙質病歷的所有內容，同時還加入了診斷治療階段的相關影像視頻資料等，在一定程度上使得病歷更加完整[1]。

相對于紙質病歷，電子病歷具有以下優點：（1）電子病歷涉及的內容更廣更全面，將紙質病歷中無法加入的影像視頻等資料加入其中；（2）電子病歷不會因為保存時間過長出現發霉、變質影響病歷的保存管理；（3）在查找病歷資料過程中可快速、方便、準確的定位到需要查找的頁面，提高了工作效率，節約了時間；（4）統一化的電子病歷促進了病歷的標準化發展，在病歷中減少了紙張的使用，節約森林資源；（5）電子病歷能更方便地進行相關的數據統計工作，有利于進一步的數據分析與數據挖掘工作。雖然電子病歷擁有眾多優點，但是同樣的也會存在缺點，比如電子病歷在使用過程中的安全性方面需要更加的重視，在計算機中毒、系統癱瘓等條件下可能造成電子病歷資料的丟失。

2 電子病歷管理現狀分析

在2011年10月，國家衛生部頒布了《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》在此之后，國家衛生部對采用電子病歷試行的醫院進行了應用水平分級，在這次電子病歷應用水平分級評價過程中涉及到全國29個省，178家醫療服務結構，其中除了165家應用電子病歷的醫院之外，還有12家醫院是沒有采用電子病歷的，對這些具有代表性的電子病歷應用評價后，評定為6級的只有1家醫院，評定為5級的也只有1所醫院，評定為4級標準的有12所醫院，除此之外，其他醫院均還未形成統一的數據管理，在這些醫院中評定為4級及4級以上的只有14所，所占比例為7.8%，也就是說當前還有部分醫院沒有采用電子病歷，而采用電子病歷的單位其實際的電子病歷系統功能應用水平較低，缺乏有效地數據管理。管理水平不能達到有關要求[2]。

當前我國大部分醫院已經開始了電子病歷的應用，但是在電子病歷的管理方面，缺乏專業的電子病歷管理手段，大部分醫院對于電子病歷的記錄還停留在基礎性的WORD、EXCEl等應用水平，對于臨床數據倉庫CDR、文檔掃描、護理系統、電子給藥系統、合理用藥檢測、醫生醫囑錄入、病歷全結構化等尚未完全建立，這既限制了電子病歷的應用管理，同時也表現出了當前電子病歷應用存在的一定的問題。

3 電子病歷的管理及其發展對策

1、電子病歷的管理

基于病歷的重要性，電子病歷在管理過程中應該：（1）設置專業的人員進行管理，這些管理人員主要負責電子病歷的審查和修改工作，對于每次的修改需要做好記錄工作，這樣便于后期出現問題時有據可循，通過專業人士的管理，可保證電子病歷的真實性、有效性以及完整性；（2）建立嚴格的單子病歷管理制度，其中重要的就是做好電子病歷的保密管理，電子病歷在管理過程中需要重點加強簽收、歸檔、復制、更改等方面的規定，根據醫院的實際情況，設定不同管理人員以及相關醫生對電子病歷的使用權限，以此降低電子病歷出現的安全問題；（3）需要調閱、復印以及打印電子病歷的需要詳細的做好電子病歷使用記錄。對于復印以及打印的份數同樣的需要做好記錄。進一步提高電子病歷的安全性；（4）重視電子病歷的備份工作，電子病歷優點眾多，但同時可能會因為一些意外事件造成數據的丟失，因此在電子病歷管理中應重視數據備份工作。在現階段網絡高度發達的情況下，每次記錄的數據可通過云盤等做好數據備份，同時進行異地存儲備份，保障數據的安全性[3]。

2、電子病歷的發展

計算機管理、網絡技術、信息存儲等技術手段的進一步發展促進了電子病歷的快速發展，在電子病歷概述中對電子病歷相對于紙質病歷的優點進行了分析，這些優點正是早期紙質病歷所缺少的，因此，未來電子病歷在所有醫療服務機構的使用將是大勢所趨，同時在信息交流上也會逐漸的實現資源共享，通過對共享病歷的統計分析掌握某一疾病在近年來的發展趨勢，從而采取措施做好預防干預，保證人民的身體健康。未來的電子病歷將會向全面、智能、安全的方向去發展。

3、電子病歷管理與發展對策

電子病歷管理和發展過程中一方面需要加強對電子病歷管理人員的技能培訓，通過培訓，提高這些電子病歷管理人員對病歷信息的保護、管理以及使用水平。在培訓中既要重視管理人員的技術水平，同時也要重視管理人員的綜合素質。另一方面需要加強電子病歷使用階段的監督管理，電子病歷可通過復制在短時間內獲得較多的信息，因此在管理中需要建立有效地監督管理機構，從而保證電子病歷在管理過程中的動態監督，提高電子病歷的安全性。最后就是要定期的對電子病歷的管理情況進行總結，在電子病歷系統功能達到一定要求后可提高電子病歷的等級，提升電子病歷應用水平。

4 結束語

電子病歷的應用解決了紙質病歷中無法解決的難題，進一步完善了病歷信息，在實際的醫療機構中具有重要的應用價值，但是我們應該清醒的認識到當前我國電子病歷的應用處于起始階段，應用水平也有待提高，因此在今后較長時間內應不斷的完善電子病歷統一數據管理，提高電子病歷的應用能力等級。

參考文獻

[1]張淑貞，羅永偉，王穎，等.電子病歷的優勢及其管理對策[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013（07）.

[2]楊瑞仙，陳雨，李皓語.電子病歷建設現狀調研與發展對策分析——以河南省為例[J].電腦與電信，2015（05）.

[3]王雯，洪坤明，曹倩.電子病歷管理系統的研究與實現[J].數字技術與應用，2015（10）.