總額控制下醫院醫保精細化管理方法探討

陳偉文 佛山市中醫院

?

總額控制下醫院醫保精細化管理方法探討

陳偉文 佛山市中醫院

摘 要：總額控制是醫療保險管理機構與定點協議醫療機構之間形成的對醫療保險付費總額控制的約定，主要是對醫療費用的相關指標進行控制。總額控制是一種一項三贏的制度，能夠實現參保患者、醫療機構以及醫療保險管理部門的持續進步與發展。但是在總額控制下，醫院的醫保管理還存在著一定的問題，醫療服務質量得不到提升與滿足，因此需要采用精細化的管理方法，實現醫院、醫保以及患者的共贏。本文就總額控制下醫院醫保精細化管理方法進行分析和研究。

關鍵詞：總額控制 醫院醫保 精細化管理

2012年12月4日，我國人保部、財政部、衛生部聯合發布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，要求醫院建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，提高定點醫療機構加強管理、控制成本的積極性，以此控制基本醫藥付費總額[1]。促進醫院持續發展，醫保順利推進，合理控制患者費用。精細化管理在醫保費用管理過程中能夠深入到每一環節，減少成本，控制風險，使醫院的工作效率以及經濟效益得到提升。

一、醫院醫保精細化管理的分析

總額控制下的醫院醫保精細化管理能夠使精細化管理的目標、計劃得以明確，精細化管理注重細節、過程、落實、質量以及效果。完善管理組織以及制度建立，建立醫保管理小組，明確了總額控制管理的獎懲方法、醫保違規的處罰形式等，使精細化管理能夠得到制度上的保障，工作開展有據可依。而且當前信息化建設不斷加深，電子病歷、臨床路徑模板等的開發應用，智能化醫療費用監控系統建立使得醫院的醫療費用有了科學的信息作為前提和基礎[2]。

醫院的總額控制管理除了具備上述的優勢外，還有一定的不足，雖然醫院醫保精細化管理能夠對醫療費用的增長進行有效地控制，但是醫院業務的總收入也受到了一定的制約，如果費用超標，根據比例分擔法，醫院還是有一定的虧損的。同時，精細化管理的相關措施也不夠全面和完善，應加強宣傳與學習，提高醫生對醫保政策的認識和了解，進一步優化精細化管理的流程，使醫保費用管理的目標以及指標等得到完善，促進監督管理工作的加強。

醫保總額能夠使醫院的精細化管理擁有良好的發展時機，國內外先進的管理經驗以及研究成果能夠為精細化管理提供科學的理論指導，學習相關資料以及案例，彌補自己的不足。并以此對醫院的發展模式進行調整，轉變粗放式的管理模式，實現精細化管理，科學進行藥材的使用，對醫療費用的增長進行合理的控制，減少患者看病就醫的負擔，能夠使更多的患者到醫院就醫。還能夠凝聚眾多技術水平、業務能力比較高的人才，使醫院的精細化管理得以順利的推進和實施。高素質人才隊伍的建設能夠使醫院醫療保險的精細化管理具備一定的競爭優勢，實現良好的發展。

二、總額控制下醫院醫保精細化管理的有效方法

當前，我院總額控制下的醫保精細化管理已經落實與開展，并制定了一系列的措施：

1.實行科室醫保預算管理措施，制定月度科室分配總額計劃。實施兩年以來收到很好成效，達到理想效果。

2.依托計算機信息系統綜合本地醫保管理政策規定，把受限藥申請、十五天重入院病人申請、外傷申請等項目直接嵌入到醫生工作站，減少人為差錯。

3.購買醫院醫保費用管理與監測系統進行事中、事后分析，對醫保診療過程全監控。為臨床醫生提供在院病人費用預結算信息，方便臨床對醫保患者管理。對大額病人、特殊病人、單病種病人等具體做分析。

4.對骨科指定手術住院、惡性腫瘤住院、重癥監護病區、人工晶體植入等單病種項目深入研究費用管理措施。改變以往不區分病種的做法，是精細化管理的體現。

5.經常下科室進行醫保情況分析指導和政策宣傳。醫保政策日新日變，需要醫保科管理人員吃透了政策再分科室傳達落實。

6.每月在OA上通報臨床科室費用控制情況，對自費藥品比例和不納入費用比例進行月度考核。制定措施減少貴重藥品和高值耗材的使用。

除此之外，還應明確住院成本控制的相關目標，對相關的數據信息進行分析和預留，明確醫院內部總額控制的主要人群，從全院、科室、醫生、患者的縱向角度，以及臨床科室、后勤科室、醫技科室等橫向角度對科室和人員進行歸類合并，并依據相同科室、相同職稱的平均額度對進修、新入職人員的數據缺失進行彌補，促進指標的合理性。然后依據以往的數據，給予其預增比例、風險值，再進行推算[3]，醫療組作為住院分解指標，明確效率，了解住院的人數、天數、重復就診率、住院單病種費用等，從而明確住院費用的管理目標，并傳達下去。

強化藥品管理，對于一些使用量比較大、臨床價格比較高，比較容易隨意使用的醫保限用的藥品，或者是不在目錄中的藥品，根據住院病區，在審批后使用。醫院開處方的權限需要進行限制，對輔助藥品使用的數量以及種類等進行嚴格的控制，做好藥品管理工作，使臨床用藥進一步規范合理，對藥品的費用進行嚴格的控制。

對于醫用耗材應使用科學的招標方式進行采購，通過告知審批制度實現高額診療的項目以及高值耗材的使用，從而使診斷治療更加合理，減少耗材成本。

三、結束語

總額控制下的醫院醫保精細化管理能夠避免一些醫院出現拒收病人、醫務人員工作積極性不高、分解服務等現象，精細化管理能夠促調整醫院的發展方式，實現醫療資源的高效利用，避免醫療費用的不合理增長，減少患者的經濟負擔。總額控制下的醫院醫保精細化管理在面對一定的優勢和不足時，也能夠為醫院的發展創造良好的機遇，因此需要高度重視。

參考文獻：

[1]王建國,趙磊,尹國,王紅宇.總額預付下醫院如何開展精細化管理[J].中國醫療保險,2015,06:52-54.

[2]謝紅兵,涂饒萍,林智平.總額控制下醫院醫保精細化管理的實踐分析[J].中國醫療保險,2015,07:39-41.

[3]田耕,焦衛平,趙國光,鄭向君,吉訓明.基于北京市某醫院門急診指標的總額預付制下醫院精細化管理探析[J].醫學與社會,2013,12:58-61.