576株老年患者感染肺炎克雷伯桿菌的臨床特征及藥敏性研究

成海娟,張　毅*,龐鵬飛,徐小嫚,周　瀟,李芳菲

1．中國醫科大學附屬盛京醫院a.老年病科，b.呼吸科， 沈陽 110004；2中國醫科大學附屬第一醫院神經外科， 沈陽 110001

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·藥敏分析·

576株老年患者感染肺炎克雷伯桿菌的臨床特征及藥敏性研究

成海娟1a,張毅1a*,龐鵬飛2,徐小嫚1b,周瀟1a,李芳菲1a

1．中國醫科大學附屬盛京醫院a.老年病科，b.呼吸科， 沈陽 110004；2中國醫科大學附屬第一醫院神經外科， 沈陽 110001

[摘要]目的探討老年患者肺炎克雷伯桿菌的感染現狀及病原菌分布與耐藥情況,為預防和控制老年患者該菌的感染提供診斷及用藥依據。方法回顧性調查2012年1月至2015年1月我院≥65歲(WHO關于老年人定義)感染肺炎克雷伯桿菌的老年患者576例,采用CLSI 2014年版判斷標準和Kirby-Bauer紙片擴散法對試驗結果進行判定，并采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。結果576例肺炎克雷伯菌院內感染的高危因素有:住院時間長、高齡、基礎疾病復雜、廣譜抗菌藥物的使用、進行過創傷性操作等。該菌主要來源于痰液、尿液和血液，分別占39.76%、18.75%、16.84%；主要分布于ICU、呼吸內科病房、神經外科病房、介入病房，且明顯多于其他病房。藥敏結果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感性最高，其敏感性明顯高于不加酶抑制劑的抗菌藥物；對第3代頭孢菌素頭孢替坦比較敏感，耐藥率僅為3.58%，而對頭孢曲松、頭孢噻肟及第1、2代頭孢菌素耐藥率均較高；氨基糖苷類中的阿米卡星敏感率較高，為94.44%；喹諾酮類的耐藥率在30%左右；另外，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、呋喃妥因、哌拉西林耐藥率則均大于70%。結論老年患者易罹患院內感染,感染致病菌呈現多重耐藥,且檢出株數呈逐年上升趨勢。對臨床經驗治療來說，青霉素類、喹諾酮類及第一、二代頭孢菌素類藥物耐藥率較高，已不適用于該菌所致感染的治療，阿米卡星敏感率較高，可作為僅次于碳青霉烯類用于控制該菌感染的第二選擇，同時應加強藥敏監測及抗菌藥物臨床使用管理，以指導臨床用藥、預防和減少多重耐藥菌株的產生。

[關鍵詞]肺炎克雷伯桿菌；藥敏性；感染；臨床特征；老年患者

0引言

隨著抗菌藥物的廣泛應用，肺炎克雷伯桿菌的感染趨勢明顯增加，已逐漸成為院內感染的重要致病菌之一[1-2]。據報道，老年患者因免疫功能衰退，白細胞介素2(IL-2)的產生減少，容易發生醫院感染[3]。老年患者呼吸道感染病原菌以G-桿菌為主，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等[4]，而由此類細菌耐藥導致的感染給臨床抗感染治療帶來了嚴重的困擾,尤其是肺炎克雷伯桿菌感染造成的細菌耐藥，使得臨床中該菌所致感染的治療面臨極度挑戰[5]。因而，關于老年患者肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征及藥敏性分析研究，可正確指導老年患者抗菌藥物的合理選擇，同時，也可有效降低院內感染的發生率、死亡率。本研究共收集我院2012 年1月至2015年1月臨床各科室送檢的老年患者肺炎克雷伯菌感染的各種類型的標本共576株，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1標本無菌操作收集2012年1月至2015年1月期間我院各科室老年患者肺炎克雷伯菌感染的各種類型的標本，其中包括痰液、血液、尿液、引流液、膿汁、分泌物等，共計598株，若同一患者同一標本多次檢出該菌株，且檢出藥敏結果完全一致時，則以第一次送檢結果為準。最終共篩選出年齡≥65歲的老年患者感染的肺炎克雷伯桿菌標本576例。

1.2菌株的分離和鑒定按照衛生部制定的《全國臨床檢驗操作規程》第3版的標準及要求進行病原菌的分離和培養，并使用Vitek2Compact細菌鑒定系統對肺炎克雷伯菌進行藥敏分析和鑒定，采用Kirby-Bauer紙片擴散法,并根據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2013年版的標準分析判定是否為肺炎克雷伯桿菌。

1.3數據分析采用統計學軟件SPSS 19.0進行數據統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1性別所統計576例肺炎克雷伯桿菌感染的老年患者，其中男329例，女247例，男女比例為1.33∶1，年齡65～102歲，平均年齡71.05歲。

2.2科室分布所檢576例肺炎克雷伯菌感染的老年患者，主要來源于ICU、呼吸內科、神經外科病房、介入病房等，且檢出率呈逐年上升趨勢。見表1。

表1　肺炎克雷伯桿菌臨床科室分布及構成比

2.3標本來源576例肺炎克雷伯桿菌標本主要集中在痰液、尿液、血液、引流液、膿汁分泌物，分別占39.76%、18.75%、16.84%、8.85%、6.94%。見表2。

表2　肺炎克雷伯桿菌標本類型及分布構成比

2.4肺炎克雷伯桿菌耐藥性分析肺炎克雷伯桿菌對常用的18種抗菌藥物呈現多重耐藥，三代頭孢中的頭孢替坦耐藥性較低，而頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥性也很高，喹諾酮類的耐藥率在30%左右；加酶抑制劑的抗菌藥物中，厄他培南、亞胺培南對該菌的敏感性較高，美洛培南則完全不耐藥，明顯高于不加酶抑制劑的抗菌藥物，哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、呋喃妥因的耐藥率均大于70%。見表3。

3討論

近年來，由于廣譜抗生素的廣泛使用，導致肺炎克雷伯桿菌的耐藥現象日益嚴重，與此同時，由耐藥菌株引起的院內感染也成為了一個亟待解決的難題。據Amazian等[6]研究發現，地中海區域的27家醫院該菌所致的感染占院內感染的9.2%。在我國，據研究[7]發現，肺炎克雷伯菌是院內感染占第二位的致病菌，占9.03%。然而，隨著肺炎克雷伯菌各種耐藥菌株的出現，臨床中該菌所致感染的治療也面臨著極大挑戰。上述研究結果表明(表1)，肺炎克雷伯菌主要來源于ICU、呼吸內科病房、神經外科病房、介入病房等，分別占21.35%、12.85%、8.51%、6.25%，這與王文秋等[8]的研究結果一致。因為老年人年邁少動、基礎疾病復雜、免疫功能低下、住院時間長、口腔衛生差、大量使用廣譜抗生素及激素制劑等，導致老年患者成為肺炎克雷伯菌的高度感染人群；其次，ICU檢出率高多與氣管插管、氣管切開、留置胃管、機械通氣、應用多種抗生素等有關；另外，神經外科檢出率位居第三，多與開顱手術、機械通氣、氣管切開、長期留置引流管、腦外傷、長期昏迷等有關，所以感染發生率相對其他病區高。

表3　574例肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結果

注：本研究將中敏、耐藥合并為耐藥。n表示接受該種抗菌藥物檢測耐藥的肺炎克雷伯桿菌菌株數目，因同一菌株接受多種抗菌藥物的檢測，所以n總和大于576例。

老年人基礎疾病復雜，器官功能減退，機體免疫力低下等因素，亦增加了老年患者院內感染的發生率。有研究發現，65～79 歲組和≥80 歲組的老年患者院內感染的患病率分別為普通人群的4.2和6.0倍[9]，本研究中，老年患者平均年齡為71.05歲，為院內感染的高危人群。從表2統計結果來看，肺炎克雷伯菌絕大部分來源于痰液和尿液標本，占總分離菌株的75.35%，說明呼吸、泌尿系統是該菌的主要感染部位，與文獻[10]報道一致，泌尿系統檢出率高多與老年人排泄功能障礙、留置導尿等有關。因此，在臨床工作中，應加強以上兩重點科室感染標本送檢的監測，以確保其準確度，必要時可重復送檢。

臨床上，由于抗菌藥物的大劑量使用，導致耐藥菌株層出不窮且易于發生不同類型的變異，由表3可見，該菌抗感染治療常用的18種抗生素中，碳青霉烯類敏感性最高，臨床用藥可首選，然而肺炎克雷伯桿菌對厄他培南和亞胺培南均略有耐藥(耐藥率分別是0.74%、1.56%)。氨基糖苷類中的阿米卡星耐藥率較低，為5.56%，可作為僅次于碳青霉烯類用于控制該菌感染的第二選擇，而慶大霉素為36.46%，不適合用于控制該菌的感染；另外，三代頭孢中的頭孢替坦、頭孢吡肟，以及哌拉西林/他唑巴坦、羅米沙星的耐藥性均低于30%,喹諾酮類的敏感率在70%左右，也可用于該菌所致感染的控制；而哌拉西林、氨芐西林等廣譜半合成青霉素，青霉素加酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦)，呋喃妥因以及第一、二代頭孢菌素敏感率均低于30%，已經不適用于臨床上該菌所致感染的控制；加酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低；而三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥性卻很高，所以治療中應根據抗生素的效能、代次、抗菌譜、抑/殺菌能力，遵循由低到高的原則，選擇上述敏感率大于70%的抗菌藥物，以減少耐藥菌株的出現。

總之，我院老年患者中所分離出的肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，老年患者易罹患院內感染,且因基礎疾病復雜，體質易敏，感染致病菌呈現出多重耐藥,耐藥菌株檢出率呈現逐年上升趨勢。青霉素類和一、二代頭孢菌素耐藥率較高，對于臨床經驗治療來說，已經不適合用于臨床中該菌所致感染的控制。厄他培南、亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類以及氨基糖苷類中的阿米卡星、三代頭孢菌素中的頭孢替坦較敏感。本研究發現對該菌的耐藥率均低于5%，可用于指導臨床用藥。在臨床經驗性抗感染治療中，應結合老年患者感染特點、具體感染部位及性質合理選擇抗菌藥物；其次，應嚴格掌握侵入性操作的指征，嚴格執行無菌操作原則；長期住院的患者，尤其是胃管置入、機械輔助通氣、氣管切開、氣管插管等患者，盡量給予仰臥位以利于通氣和進食；長期臥床的病人應做好口腔護理、氣道護理、吸痰、輔助翻身拍背等，以避免誤吸的發生；長期留置引流管以及留置導尿的病人，應注意引流管口的消毒，定時更換引流袋、引流管，避免憋尿甚至尿潴留的發生；在臨床工作中，一旦發現或高度懷疑感染時，應及時行病原菌監測，同時根據當地致病菌結構和臨床經驗，及時針對性地予以抗感染藥物治療，待藥敏結果回報后，及時調整更有效的抗生素；對肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等同時存在的混合感染、重度感染，可根據致病菌的結構、特點及抗菌藥物的抗菌譜針對性地聯合用藥，在做好老年患者營養、免疫及基礎疾病控制的前提下，盡可能地清除致病菌，以此降低老年患者該菌感染的發生率、死亡率。同時，應加強臨床使用抗菌藥物的管理，預防和減少多重耐藥菌株的產生。

參考文獻：

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[10]汪瀅，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥分析[J].安徽醫學，2012，33(6)：652-654.

Clinical characteristics and drug sensitivity study of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infectionCHENG Hai-juan1a,ZHANG Yi1a*,PANG Peng-fei2,XU Xiao-man1a,ZHOU Xiao1a,LI Fang-fei1a(1.a.Department of Geriatrics Medicine,b.Department of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Neurosurgery Medicine,First Affiliated Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the drug resistance of klebsiella pneumonia among elderly patients,as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.MethodsThe data of 576 elderly patients[(age≥65 years )the definition is applied from WHO]with klebsiella pneumonia infection were analyzed from January 2013 to January 2015 in our hospital.Kirby-Bauer disc diffusion method and the judgment standard(CLSI edition，2014)was used to monitor the drug resistance,and SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis.ResultsHigh risk factors of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infection:long time hospitalization,advanced age,severe basic diseases,the use of broad-spectrum antibiotics,having traumatic operation.Klebsiella pneumonia mainly was detected from sputum,urine and blood,the resistance rate respectively were 39.76%,18.75% and 16.84%.Mainly in the intensive care unit(ICU),respiratory medicine,neurosurgery medicine,interventional ward,and significantly more than other wards.Drug sensitive test showed that penicillium carbon alkene sensitivity was the highest,the sensitive rates of these drugs with enzyme inhibitors was obviously higher than these without.The cefotetan of the third-generation cephalosporins showed more sensitive resistance,the resistance rate was 3.58%,while the drug resistance rates of ceftriaxone,cefotaxime and the 1,2-generation cephalosporins showed higher resistance,the sensitive rate of the amikacin of aminoglycosides was 94.44%.The drug resistance rates of Quinolones were about 30%;Other drugs with resistant rate more than 70%,included ampicilin,ampicilin/sulbacam,cefazolin,cefuzonam sodium,macrodantin,piperaciliin.ConclusionFor the complicated basic diseases,sensitive physique of elderly patients,drug resistance of pathogenic bacteria tended to be multiple drug resistance,and detection rate showed a trend of rising year by year.For clinical empirical treatment,the resistance rates of the penicillin class,quinolones and first and second generation cephalosporin were higher,which was not used to the infection of Klebsiella pneumoniae;the sensitive rates of the amikacin of aminoglycoside were higher,which can be used as second choice to control the bacteria infection.Drug sensitivity and drug resistance monitoring should be strengthened,so as to guide the clinical medication,at the same time,strengthen the management of the clinical use of antibacterial drugs,to prevent and reduce the generation of multiple drug-resistant strains

Key words：Klebsiella pneumonia;Drug sensitivity;Infection;Clinical characteristics;Elderly patient

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601025

*通信作者

收稿日期：2015-09-25