骨科術后感染臨床治療分析

張　鑫，李慧娟,2，周　亮，王明媚，王心慧，衛晉菲，劉皈陽

1.中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京 100048；2.邯鄲市第一醫院藥學部，河北 邯鄲 056002

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骨科術后感染臨床治療分析

張鑫1，李慧娟1,2，周亮1，王明媚1，王心慧1，衛晉菲1，劉皈陽1

1.中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京 100048；2.邯鄲市第一醫院藥學部，河北 邯鄲 056002

[摘要]目的分析骨科術后感染潛在危險因素以及診斷標準，掌握骨科術后感染的病原菌種類和耐藥情況，了解抗生素骨水泥在骨科術后感染中的使用情況。方法對84例骨科術后感染患者的臨床資料進行回顧性調查分析。結果在選取的84例骨科術后感染患者中，骨科手術有異物植入的患者占感染總人數的76.19%；對于骨科術后感染的診斷除細菌培養外，C反應蛋白和血沉也表現出較高的靈敏性；培養出病原菌94株，其中革蘭陽性菌占總菌株數的67.02%，革蘭陰性菌占31.91%，真菌占1.06%；藥敏結果顯示，常用抗菌藥物耐藥率較高；抗生素骨水泥植入是治療關節感染的常用手段。結論骨科術后感染的危險因素包括異物植入、高齡、慢性疾病、煙酒不良嗜好等；細菌培養結果可以作為診斷術后感染的標準，血沉、白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等也作為臨床診斷感染的依據，尤其是ESR和CRP表現出較高的靈敏性；醫務工作者要盡可能在藥敏結果的指導下合理選用抗菌藥物，減緩病原菌耐藥性的增長。

[關鍵詞]骨科術后感染；危險因素；診斷；病原菌；抗生素骨水泥

0引言

骨科創傷術后感染較為常見，其預防和治療也越來越受到關注。感染作為骨科治療最嚴重的并發癥，不僅給患者本身帶來巨大的精神和經濟損失，而且為醫務工作者帶來困難[1-3]。骨科創傷患者傷情重，病情復雜，大多數需要手術甚至假體植入，極易造成感染，醫務工作者必須掌握發生感染的潛在危險因素，及時預防感染發生，一旦發生感染，要明確診斷標準，并根據細菌培養和藥敏結果合理選擇抗菌藥物，必要時要植入抗生素骨水泥治療。筆者對收集的病例資料進行回顧性分析，主要針對骨科創傷術后感染的危險因素、診斷標準、主要病原菌、抗菌藥物的使用、抗生素骨水泥的應用情況等進行了調查，旨在為骨科感染患者的治療提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011-2015年骨科術后感染患者84例。男55例，女29例。年齡5~79歲，平均(51.69±14.91)歲，5~44歲患者22例，45~59歲患者36例，60歲以上患者30例。

1.2方法篩選骨科創傷患者中發生術后感染患者，對其臨床資料進行回顧性記錄分析，包括病例分析、各項入院檢查分析、醫囑分析等。記錄患者的性別、年齡、慢性病史、藥物過敏史、特殊嗜好(吸煙飲酒)、第1次骨科創傷手術信息、血液檢查(全血、血清、血漿)、細菌培養及藥敏結果、骨科感染清創手術、抗菌藥物的使用情況、抗生素骨水泥使用情況等，根據信息，統計分析骨科感染的危險因素、診斷依據、感染的主要病原菌及抗菌藥物的合理應用情況、抗生素骨水泥的選擇等。

2結果

2.1骨科感染危險因素調查結果2011-2015年本院收治的84例骨科術后感染患者中，64例患者手術中有異物植入，占感染總人數的76.19%。感染患者中有吸煙不良嗜好的患者15例，占感染總人數的17.86%，有飲酒不良嗜好的患者12例，占感染總人數的14.28%。骨科感染患者中有慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、類風濕性關節炎等)的患者30例，占感染患者的35.71%。

2.2骨科感染診斷標準調查結果白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(NEUT%)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、體溫的升高常作為判斷術后感染的指標，本文統計了84例骨科術后感染患者上述檢查異常情況(WBC、NEUT%、CRP、ESR異常是指其檢查結果高于參考值；體溫異常是指體溫在37.5 ℃以上；細菌培養結果為陽性則為異常)，結果如表1所示。

表1　84例患者中入院檢查異常情況(例)

2.3骨科感染病原菌及藥敏試驗結果

2.3.1革蘭陽性菌細菌培養及藥敏試驗結果對84例患者中67例穿刺液進行細菌培養，檢出病原菌94株，其中革蘭陽性菌13種63株，占總菌株數的67.02%，主要病原菌分布如表2所示。

藥敏結果顯示，革蘭陽性菌對常用藥物耐藥率最高的是青霉素G和苯唑西林，具體結果見表3。

表2　革蘭陽性菌分布情況統計(例)

表3　革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2革蘭陰性菌細菌培養及藥敏試驗結果培養出革蘭陰性菌8種30株，占總菌株的31.91%，感染比例較高的病原菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等，病原菌分布情況如表4所示。

表4　革蘭陰性菌分布情況統計(例)

藥敏結果顯示，革蘭陰性菌對常用藥物耐藥率最高的是氨芐西林和一代頭孢菌素類抗菌藥物，見表5。

表5　革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4骨科感染抗生素骨水泥的使用情況結果84例骨科感染患者中發生關節感染的患者32例，其中26例患者在治療感染過程中有抗生素骨水泥植入，根據感染情況不同，抗生素骨水泥中抗菌藥物的濃度為3.75%~20%，對于骨水泥中抗菌藥物種類的選擇，調查中顯示使用最多的是萬古霉素骨水泥11例，萬古霉素聯合依替米星骨水泥5例，萬古霉素聯合亞胺培南骨水泥3例，美洛培南骨水泥1例，萬古霉素聯合美洛培南骨水泥1例，去甲萬古霉素骨水泥1例，比阿培南骨水泥1例等。

3討論

3.1骨科感染的危險因素調查結果顯示，76.19%的骨科創傷術后感染患者在進行Ⅰ類手術切口時有異物植入，因此，異物植入是引發感染的重要原因，更應該嚴格執行無菌操作；84例骨科感染患者中，年齡在45歲以上的中老年患者占78.57%，有慢性疾病(高血壓、糖尿病、類風濕性關節炎等)的占35.71%，說明感染與高齡和慢性疾病有一定相關性，有報道，感染還與患者的既往用藥史、異體輸血、有無煙酒不良嗜好等有關系[4-5]。為降低感染的發生率，醫院要加強對醫務工作者的教育，加強圍手術期的管理工作，提高衛生管理標準，控制手術室人員數量和進出次數，盡可能縮短手術時間，對手術切口嚴格清洗，住院期間要勤換床單被罩，對于患者潛在的基礎疾病要及時治療，盡可能使患者處于健康狀態[4-5]，患者要盡可能養成良好的習慣，不抽煙喝酒等。

3.2骨科感染的診斷目前，骨科術后感染的診斷沒有統一標準，若觀察到患者術后30 d內切口部位有膿性分泌物滲出，臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫，竇道分泌物、關節穿刺物、術中病灶處取液培養出病原菌等都可診斷為感染。另外，WBC、NEUT%、CRP、ESR、體溫等臨床檢驗結果的異常也可以輔助診斷術后感染。血液WBC計數升高作為判定骨科感染的指標之一，近年來發現其診斷感染的敏感性和特異性都很低，對于不同微生物感染，白細胞計數可以降低、升高或者缺乏，一些低毒性感染時血液白細胞計數常顯示正常。本研究中，其陽性檢出率26.03%，明顯低于CRP和ESR的檢出率，所以其并非判斷感染的精確標準。血清CRP和血沉作為傳統的血清檢測指標，若其檢查值高于正常值提示可能存在感染，CRP和ESR都是非特異性炎性指標，因為其無創、簡單、廉價的優點，成為臨床上常用的診斷感染的指標。本研究中，CRP和ESR檢出率分別為77.27%和74.19%，靈敏度較高，但風濕性疾病、全身性疾病或近期外科手術等也會對其靈敏性造成影響；從調查的結果和相關文獻來看，感染患者中體溫升高的例數占總數的44.05%，可見體溫升高可以作為懷疑感染的標準之一[6-7]。

3.3骨科感染的主要病原菌及藥敏結果分析84例患者中，67例培養出致病菌94株，多種病原菌感染的患者11例，占受檢人數的16.42%。在培養出的病原菌中，革蘭陽性菌占總菌株數的67.02%，革蘭陰性菌占總菌株的37.91%，真菌占總菌株的1.06%。結果表明，革蘭陽性菌為我院骨科感染的主要病原菌，感染比例較高者依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌等。藥敏結果顯示，革蘭陽性菌對常用藥物敏感性最高的是萬古霉素、利奈唑胺、替加環素等，最低的是青霉素類；革蘭陰性菌對常用藥物敏感性最高的是亞胺培南、美羅培南、妥布霉素，最低的是頭孢唑啉、頭孢呋辛等一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，與相關文獻報道[8-10]一致。

萬古霉素是嚴重感染的首選藥物[11]，本研究顯示，有4株病原菌對萬古霉素耐藥，檢出率4.26% (4/94)，耐藥率為6.06% (66株病原菌對萬古霉素的藥敏試驗中4株表現耐藥)，相關研究也得到類似結果[11]。另外，部分病原菌對亞胺培南也表現出一定的耐藥性，本次調研94株病原菌中有5株對亞胺培南耐藥，檢出率5.32% (5/94)，耐藥率為13.51% (37株病原菌對亞胺培南的藥敏試驗中5株表現耐藥)。提示應對抗菌藥物的使用加強管理，嚴格控制抗菌藥物使用，避免濫用，盡可能在藥敏結果的指導下用藥，延緩耐藥率增長。

3.4骨科感染抗生素骨水泥的使用抗生素骨水泥作為抗生素載體，克服了全身給藥代謝速度快，病灶局部藥物濃度達不到治療效果的缺點，是一種理想的局部給藥方式，植入的抗生素骨水泥可以使局部獲得穩定持久的藥物濃度，避免全身給藥帶來的很多不良反應，現在抗生素骨水泥已經廣泛應用于關節感染的治療[12]。我院80例骨科感染患者中發生關節感染的患者32例，其中26例患者在治療感染過程中有抗生素骨水泥植入，均獲得較好的治療效果。

抗生素骨水泥種類選擇的問題備受關注，目前我院常用的抗生素骨水泥是萬古霉素、亞胺培南、美羅培南等。理想的抗生素骨水泥要求有抗菌譜廣、安全性可靠、熱穩定性好、水溶性好、過敏性低等特點[13]。為了擴大抗菌譜，增加抗菌藥物總的釋放量，可以考慮多種抗菌藥物聯合使用，當然，為了避免抗菌藥物的濫用及增加病原菌耐藥性，聯合用藥只有在一種抗菌藥物無法控制的嚴重感染中使用。

本研究中，26例使用抗生素骨水泥骨科感染患者的抗菌藥物濃度達3.75%~20%。每40 g骨水泥中加入1~2 g抗菌藥物不影響骨水泥強度，但是要殺滅生物被膜包裹的病原菌，安全劑量并不能達到效果，關于抗生素骨水泥劑量問題，有待進一步考證。

綜上所述，醫務人員應盡可能了解發生感染的危險因素并且有效預防。關于骨科感染的診斷，除了細菌培養外，希望能對其做進一步研究，期待能有一種簡單可行的診斷方式來確診是否感染。為避免病原菌對抗菌藥物的耐藥率持續增長，要加強對抗菌藥物的管理，盡可能在細菌培養和藥敏結果指導下用藥，避免濫用。抗生素骨水泥作為一種廣泛使用的治療骨科感染工具，其種類和濃度的標準也有待進一步研究和完善。

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Analysis of treatment for orthopaedic postoperative infectionZHANG Xin1,LI Hui-juan1,2,ZHOU Liang1,WANG Ming-mei1,WANG Xin-hui1,WEI Jin-fei1,LIU Gui-yang1(1.Department of Pharmacy,First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China;2.Department of Pharmacy,Handan First Hospital,Handan 056002,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the potential risk factors for infection and the diagnostic criteria after orthopedic surgery,master the type of pathogen of infection and drug resistance,and acknowlege the use of antibiotic bone cement in the infection.MethodsThe clinical data of 84 patients infected after surgery in department of orthopedics were retrospectively analyzed.ResultsBone surgery patients with foreign implanted accounted for 76.19% of the total number of infections.C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate also showed higher sensitivity for the diagnosis of bacterial infection after surgery.Among 94 strains of pathogens,there were 67.02% of gram positive bacteria,31.91% of gram negative bacteria,1.06% of fungi.The drug sensitivity showed that drug resistance rate of commonly used antibacterial drugs was higher;Antibiotic bone cement implantation was a common means of treatment for joint infections.ConclusionThe risk factors of infection after surgery in the department of orthopedics include foreign matter implantation,age,chronic disease,smoking and so on.Nowadays the results of bacterial culture can be used at diagnostic criteria of postoperative infection,besides,erythrocyte sedimentation rate (ESR),white blood cell count,the neutrophil cell percentage,and C reactive protein (CRP) can also be used in the diagnosis of infection crite(especially for ESR and CRP). We should reasonably use antimicrobial drugs as far as possible under the guidance of the drug sensitivity results,and slow down the growth of drug resistance of pathogenic bacteria.

Key words：Orthopaedic postoperative infection;Risk factors;Diagnose;Pathogen;Antibiotic-loaded bone cement

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601016

收稿日期：2015-05-21