消化道腫瘤術后惡性腸梗阻姑息性手術27例分析

陸　震，徐阿曼，袁　笑，陳開偉，孫敏智，何俊童，吳　超

(安徽醫科大學第四附屬醫院普外科，安徽 合肥　230022)

消化道腫瘤術后惡性腸梗阻姑息性手術27例分析

陸震，徐阿曼，袁笑，陳開偉，孫敏智，何俊童，吳超

(安徽醫科大學第四附屬醫院普外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討消化道腫瘤術后腹腔轉移所致的惡性腸梗阻行姑息性手術的原則。方法回顧性分析27例胃和結直腸癌術后腹腔轉移所致惡性腸梗阻行姑息性手術的患者。結果術后獲益以進半流飲食至少60 d為手術成功標準，隨訪60 d，20例進半流飲食或正常飲食，2例只能進流質飲食，2例發生吻合口瘺，3例手術無效，其中1例術后住院17 d死亡。結論精準選擇消化道腫瘤術后腹腔轉移所致惡性腸梗阻患者，制定個性化手術方案，可以緩解癥狀，改善患者的生存質量。

關鍵詞：胃腸腫瘤/并發癥；腸梗阻；姑息療法；空腸回腸旁路術；胃旁路術

消化道腫瘤的術后隨著疾病的進展，終末期28%的患者會出現惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)[1]。臨床上對于術后腹腔轉移所致的MBO，缺乏有效的治療手段。保守及對癥治療，由于長期住院和極低的生活質量，加重了患者及患者家屬經濟及精神負擔。姑息性手術治療是否使患者受益也一直存在著爭議。因手術治療的指征、方法選擇等并無定論,臨床上缺乏系統的評估體系和標準，手術選擇上存在高度的經驗性。現將收治的胃和結直腸癌術后腹腔轉移所致的MBO行姑息性手術的患者資料進行回顧性分析，初步探討胃和結直腸癌術后腹腔轉移所致的MBO行姑息性手術的原則。

1資料與方法

1.1一般資料安徽醫科大學第四附屬醫院普外科2008年9月至2015年10月收治的胃和結直腸癌術后腹腔轉移導致的MBO行姑息性手術的患者27例，排除因局部復發可以完整切除腫瘤的腸梗阻患者，首次手術后出現惡性腸梗阻的時間3～53個月，平均20.1個月；胃癌術后15例，結直腸癌術后12例；男性21例，女性6例，年齡33～80歲，平均53.4歲；其中伴肺轉移2例，術前腹腔大量腹水3例，術后出現大量腹水1例；術前特殊檢查情況：單行CT檢查9例， CT聯合消化道碘油造影4例，CT聯合腸鏡檢查4例，CT聯合鋇灌腸檢查2例，CT聯合消化道碘油造影和鋇灌腸檢查1例，PET-CT聯合腸鏡檢查1例，單行消化道碘油造影2例，結腸鏡聯合消化道碘油造影1例，3例僅行腹部立臥位平片檢查。23例術前明確診斷MBO，4例未明確診斷行剖腹探查術；術后10例患者進行了化療。

1.2手術方式單純結腸造瘺11例，單純小腸造瘺5例，回腸乙狀結腸側側吻合3例，回腸降結腸側側吻合1例，部分回結腸切除聯合回腸橫結腸吻合術2例，部分結腸切除吻合1例，小腸部分切除吻合+回腸乙狀結腸側側吻合1例，小腸部分切除+升結腸造瘺1例,2例為預防腸梗阻近期復發，1例行結腸造瘺+空腸預防性造口，1例行回腸升結腸側側吻合+小腸預防性造瘺，準備二期開放。

2結果

術后獲益以進半流食至少60 d為手術成功標準[2]，全部病例隨訪60 d，20例進半流飲食或正常飲食，2例只能進流質飲食， 2例術后發生嚴重并發癥吻合口瘺，3例術后無效，其中 1例術后住院17 d死亡，2例放棄治療。

3討論

MBO是惡性腫瘤術后患者常見的晚期并發癥之一,尤其是起源于消化道和婦科的惡性腫瘤。一旦出現MBO，臨床上缺乏有效的治愈手段。雖然目前的藥物治療，可以有效緩解部分患者的臨床癥狀。但患者長期住院，毫無生活質量可言。姑息性手術可以使患者恢復飲食，在家中康復，使后續的抗腫瘤治療成為可能。姑息性手術是否使患者受益尚存爭議，最新的系統性評價顯示，手術治療可使45%～75%患者可恢復經口進食；而手術死亡率高達6%～32%，嚴重并發癥發生率為7%～44%，并有6%～47%患者出現再次梗阻，而平均生存時間僅為26～273 d[3]。手術無效以及高死亡率和嚴重并發癥的發生率，導致姑息性手術的決策過程異常的困難。而Tomoko在婦科腫瘤術后出現MBO的研究中發現行姑息性手術治療的生存期長于保守治療的患者[2]。因此，對于術后MBO行姑息性手術手術原則的探討存在著必要性。

3.1本組手術失敗原因分析本組MBO行姑息性手術，成功率74%，嚴重并發癥率7%，術后死亡率4%，未使所有手術患者獲益。我們對失敗的原因進行分析，3例術后未能進食的患者，1例術前碘油造影，發現腸管擴張不明顯，腸道通而不暢，1例剖腹探查術中發現腸管不擴張，兩例都是粟粒狀結節腹膜、小腸及系膜廣泛轉移，腸系膜攣縮，合并大量腹水；1例胃癌術后3個月術前未明確MBO,剖腹探查術中行小腸部分切除吻合+回腸乙狀結腸吻合術，術后出現頑固性低蛋白血癥和大量腹水，術后住院17 d死亡；1例術后只能進流質飲食，術前也合并大量腹水。2例嚴重的并發癥吻合口瘺，均行了廣泛的腸切除吻合術，1例行了部分回腸+升結腸+部分橫結腸切除+回腸橫結腸吻合術，1例術前結腸鏡發現結腸癌復發，PET-CT檢查未發現腹腔轉移，術中發現腹腔廣泛轉移小腸與腹壁癌性黏連，而被迫行小腸切除腸吻合術。有文獻報道對于結腸癌腹膜轉移所致的MBO,腹水量大于100 mL，可能由于癌負荷大，存在多階段腸管狹窄，患者不能從姑息性手術中獲益[4]。與我們的研究結果相似。我們認為術前MBO診斷不明確、MBO的部位和性質、對腸道動力異常情況不了解、大量腹水、頑固的低蛋白血癥、以減瘤為目的的廣泛切除術都是導致手術失敗的原因。

3.2手術指征的選擇精準選擇消化道癌癥患者術后MBO行姑息性手術，并使其受益，應建立一個相對合理評估體系。結合患者的術前的腫瘤病理分期，常規行腹部平片及腫瘤指標檢查，以腹部CT為首選的影像學檢查，但由于腫瘤術后復發和腹腔內轉移導致的MBO往往既有機械性原因同時伴有腸道動力異常，還可能合并腫瘤及治療所致的纖維化，以及可能存在多部位的狹窄或多階段梗阻，而且CT對于小于0.5 cm的腹膜、盆底、小腸系膜和小腸壁轉移結節，低于20%的陽性率[5]。我們認為輔以碘油消化道造影是必要的，碘油造影可以動態觀察梗阻或狹窄的部位、腸道的動力和擴張腸管的長度，而且碘油對非腫瘤引起的腸梗阻有治療作用。術前有條件的患者可選擇腸鏡或鋇灌腸檢查以全面了解消化道的情況。PET-CT檢查不作為常規推薦。術前明確(1)MBO以及梗阻的部位和性質,(2)腸道動力無異常,(3)有足夠使用有彈性的小腸≥150 cm,(4)患者及患者家屬有強烈的手術意愿,(5)ECOG評分≤3分;排除(1)腹外及腹內重要器官轉移影響生命的，(2)大量腹水，(3)頑固性低蛋白血癥，(4)惡液質，(5)腸動力異常；(6)基礎疾病不能耐受手術，有姑息性手術的指征。

3.3手術的目的和方式的選擇姑息性手術的目的是解除梗阻、緩解癥狀、改善患者的生活質量。以達到減瘤為目的的廣泛切除術，患者不僅不能受益，反而會增加嚴重并發癥發生率。手術應以最簡單、安全且有效的方法，力求控制損傷，手術方式應根據術中探查結果做個體化選擇。結腸或小腸造瘺術：本組病例中對于系膜攣縮或腫瘤廣泛黏連，腸管無法提出腹腔的，無需廣泛分離，可僅僅行擴張的腸壁部分造瘺術；我們的經驗側側吻合的旁路手術是相對安全的，本組7例行側側吻合術，無一例發生吻合口瘺，旁路手術更能提高患者的生活質量和信心。Lefevre等[6]總結20 年放射性腸炎術后腸梗阻(CRE) 外科治療經驗亦表明側側吻合較端側或端端吻合更為安全，吻合器側側吻合為首選。Hisato報道的姑息性手術中最多行了三個旁路手術中，而無并發癥的出現[4]。為達到手術目的和預防MBO 近期復發，也可以行簡單的手術聯合應用。

為減少手術并發癥的發生，手術的細節也值得我們重視，如手術切口的選擇，我們通常行右側中腹經腹直肌切口；為防止腹腔和切口的污染，在造瘺腸壁部位用蕈狀管造瘺減壓，后期撥除蕈狀管開放造瘺口或經自然通道肛門進行減壓。另外，合理的圍手術期處理也會降低術后嚴重并發癥發生率和死亡率。

消化道腫瘤術后腹腔轉移所致MBO的患者，應精準選擇行姑息性手術治療，制定個體化手術方案，可以降低嚴重的并發癥發生率和死亡率，能改善患者癥狀和提高生活質量。但對患者生存期的影響需進一步研究，同時，我們擬建立多參數量化指標，建立惡性腫瘤術后MBO姑息性手術的臨床路徑和精準評估系統，對于腹腔內外惡性腫瘤術后腹腔轉移導致的MBO都可以借鑒。

參考文獻

[1]Ripamonti C,Bruera E.Palliative management of bowel obstruction[J].Int J Cynecol Cancer,2002,21(6):135-143.

[2]Tomoko Goto,Masashi Takano,Tadashi Aoyama,et al.Outcomes of palliative bowel surgery for malignant bowel obstruction in patients with gynecological malignancy[J].Oncology Letters,2012,4(5):883-888.

[3]Paul Olson TJ,Pinkerton C,Brasel KJ,et al.Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review[J].JAMA Surg,2014,149(4):383-392.

[4]Hisato Higashi,Haruhiko Shida,Kanako Ban,et al.Factors Affecting Successful Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction due to Peritoneal Dissemination from Colorectal Cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33(7):357-359.

[5]de Bree E,Koops W,Kr?ger R,et al.Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement[J].J Surg Oncol,2004,86(2):64-73.

[6]Lefevre JH,Amiot A,Joly F,et al.Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis[J].Br J Surg,2011,98(12):1792-1797.

通信作者：徐阿曼，男，教授，博士生導師，研究方向：胃腸腫瘤，E-amil:xuaman166@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.040

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-03)